剖宮產(chǎn)術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果與不良反應(yīng)分析

賀 興

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)婦幼保健院麻醉科 廣東 江門(mén) 529100）

隨著社會(huì)的發(fā)展以及當(dāng)下醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，在我國(guó)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦人群逐年升高，且孕產(chǎn)婦麻醉具有一定的特殊性，在手術(shù)中既要保證母嬰雙方面的安全又要滿(mǎn)足手術(shù)醫(yī)生需求。對(duì)其實(shí)施麻醉有一定的特殊性，傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉方式是連續(xù)硬膜外阻滯法（continuous epidural block, CEB），但是這種麻醉方式在剖宮產(chǎn)手術(shù)中有一定的缺點(diǎn)，與脊麻相比硬膜外阻滯起效相對(duì)緩慢，置入硬膜外導(dǎo)管入血管的概率大，需要局麻藥用量大具有潛在局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia, CSEA）是一種新的麻醉技術(shù)，該技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的各自?xún)?yōu)點(diǎn)[4]。既具有起效迅速麻醉效果確切局麻藥用量小的優(yōu)點(diǎn)又有膜外阻滯的可連續(xù)性，便于控制平面和可用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。此次為追求效果更佳的剖宮產(chǎn)麻醉方法現(xiàn)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉法，取得令人滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—6月我院接收的108例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，以隨機(jī)抽簽進(jìn)行分組，將其分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組各54例。參照組中年齡22～35歲，平均年齡（25.37±1.39）歲。實(shí)驗(yàn)組中年齡22～37歲，平均年齡（25.95±1.49）歲。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均遵循自愿原則，經(jīng)詳細(xì)了解后均簽署相關(guān)文件并參與，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批予以通過(guò)；②所有產(chǎn)婦均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件，經(jīng)過(guò)入院診斷為適用剖宮產(chǎn)；③產(chǎn)婦無(wú)重大疾病或具有影響觀察判斷的其他疾病以及生理特征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有重要器官?lài)?yán)重受損情況或其他影響觀察判斷的疾病或生理特征；②患者患有精神類(lèi)疾病，如精神意識(shí)障礙，交流不暢。

1.2 方法

1.2.1參照組 對(duì)參照組的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施傳統(tǒng)的硬膜外阻滯。在產(chǎn)婦的L2-L3的椎間隙對(duì)其進(jìn)行硬膜外穿刺，向其頭端置入硬膜外導(dǎo)管，置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度為3 cm，注入試驗(yàn)計(jì)量2%利多卡因3 mL。觀察5 min無(wú)麻醉不良反應(yīng)后，再向硬膜外腔追加2%利多卡因6 mL。根據(jù)手術(shù)時(shí)間要求相應(yīng)追加局部麻醉藥。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 對(duì)實(shí)驗(yàn)組的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)行腰硬聯(lián)合阻滯，具體的步驟如下：（1）選定孕產(chǎn)婦的L2-L3椎間隙一點(diǎn)法進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉阻滯技術(shù)；（2）使用針內(nèi)針對(duì)其進(jìn)行腰麻穿刺，用濃度為0.75%的耐樂(lè)品1.7 mL混合腦脊液進(jìn)行等比重稀釋至3 mL，注入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)間長(zhǎng)需大于12 s，一般要求在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后3～4 min內(nèi)完成硬膜外腔置管。（3）將孕產(chǎn)婦調(diào)整至平臥位適當(dāng)墊高右側(cè)臀部約（30°），在胎兒安全娩出后，對(duì)其常規(guī)靜脈滴注催產(chǎn)素10 U[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及發(fā)生概率。（2）對(duì)比觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉效果，根據(jù)術(shù)后有無(wú)不良反應(yīng)、麻醉起效后產(chǎn)婦的肌肉松弛度將全部產(chǎn)婦的麻醉效果分為顯效：術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)恢復(fù)良好，麻醉起效后產(chǎn)婦的肌肉松弛情況良好；有效：術(shù)后出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)恢復(fù)一般，麻醉起效后產(chǎn)婦的肌肉松弛情況一般；無(wú)效：術(shù)后出較多或者嚴(yán)重不良反應(yīng)恢復(fù)較差，麻醉起效后產(chǎn)婦的肌肉松弛情況較差。麻醉總有效為（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）觀察比較兩組患者麻醉起效的時(shí)長(zhǎng)，麻醉開(kāi)始到新生兒安全娩出的時(shí)長(zhǎng)，不良反應(yīng)的持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)以及新生兒的Apgar評(píng)分。Apgar評(píng)分包括肌張力（Activity）、脈搏（Pulse）、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)（Grimace）、外貌（膚色）（Appearance）、呼吸（Respiration）五個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目總分2分，滿(mǎn)分10分，滿(mǎn)10分表明新生兒完全健康，低于7分則表明新生兒存在輕度窒息等疾病，低于4分則可能存在嚴(yán)重不良情況。（4）觀察兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與參照組產(chǎn)婦并發(fā)癥的情況

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率5.56%低于參照組的27.78%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和參照組臨床麻醉并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)組與參照組產(chǎn)婦麻醉的效果

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的麻醉總有效率92.59%高于參照組的72.22%，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和參照組臨床麻醉效果[n（%）]

2.3 比較實(shí)驗(yàn)組和參照組產(chǎn)婦臨床麻醉信息以及新生兒的Apgar評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組患者的麻醉起效時(shí)長(zhǎng)、麻醉開(kāi)始到新生兒分娩時(shí)長(zhǎng)、新生兒的Apgar評(píng)分均優(yōu)于參照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床麻醉信息及新生兒的Apgar評(píng)分比較（± s）

表3 兩組臨床麻醉信息及新生兒的Apgar評(píng)分比較（± s）

新生兒的Apgar評(píng)分/分實(shí)驗(yàn)組 54 1.44±2.57 12.03±5.59 9.96±1.78參照組 54 3.37±3.43 18.47±6.31 9.13±1.39 t 3.309 5.614 2.701 P 0.001 0.000 0.048組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)長(zhǎng)/min麻醉開(kāi)始到新生兒分娩時(shí)長(zhǎng)/min

3.討論

現(xiàn)代剖宮產(chǎn)率隨著孕產(chǎn)婦生育觀念的改變以及想降低分娩痛苦的訴求使剖宮產(chǎn)率急劇升高，如何盡最大努力既保障剖宮產(chǎn)嬰兒的安全產(chǎn)婦的舒適又要滿(mǎn)足手術(shù)醫(yī)生的需求，這是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉需要重視的問(wèn)題[7]。又因?yàn)樵挟a(chǎn)婦人群的特殊性，在手術(shù)過(guò)程中既要保證母嬰安全又要使產(chǎn)婦的肌肉保持松弛，滿(mǎn)足手術(shù)需要。而這些因素直接被麻醉方法以及麻醉藥物所影響，因此在剖宮產(chǎn)手術(shù)中需要用盡量少的麻醉藥物達(dá)到最佳的麻醉效果[8-9]。傳統(tǒng)手術(shù)硬膜外麻醉在此時(shí)就顯得稍有劣勢(shì)，其無(wú)法在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)完成麻醉達(dá)到臨床手術(shù)的要求。據(jù)楊曦[10]在2018年1月—2019年4月隨機(jī)篩選的80例剖宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉效果顯示實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉的40例觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后疼痛情況（VAS）顯著低于參照組（P＜0.05），說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉具備理想的麻醉效果，單從產(chǎn)婦的角度看，其可以明顯提升阻滯效果，從而在術(shù)后具備更理想的鎮(zhèn)痛效果，降低鎮(zhèn)痛藥物的使用則可以降低藥物對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體的影響，而且早期更低的疼痛感有助于幫助患者的機(jī)體分泌處在一個(gè)較為平穩(wěn)的狀態(tài)，這將有助于早期的恢復(fù)；且早期更低的疼痛感受，能夠緩解患者因?yàn)樘弁丛斐傻男睦韷毫?，從而幫助患者取得更理想的休息效果，這也可以提升恢復(fù)效果。

臨床上的大量文獻(xiàn)都證明了腰硬聯(lián)合麻醉相較于硬外膜麻醉方式能夠降低產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，但是文獻(xiàn)多是關(guān)注不同的麻醉方式在人體的中的作用機(jī)制，對(duì)于麻醉藥物本身的毒副作用存在一定的忽視，本文認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉其結(jié)合腰麻以及硬膜外麻醉的雙重優(yōu)勢(shì)，使用麻醉的劑量相較傳統(tǒng)的麻醉方式使用的麻醉劑量較少，因此產(chǎn)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)較小，術(shù)后應(yīng)用硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛具備更好的效果，對(duì)于降低術(shù)后不良反應(yīng)有著重要作用[11]。而腰硬聯(lián)合麻醉阻滯技術(shù)應(yīng)用的穿刺針構(gòu)造特殊為針內(nèi)針較為的細(xì)小，穿刺造成的針孔也能較快的恢復(fù)，但是需要注意的是腰硬麻醉對(duì)于麻醉設(shè)備以及麻醉操作水平都有著較高的要求，它在具備2種麻醉優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也具備2種麻醉方法所帶來(lái)的的風(fēng)險(xiǎn)，因此更應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行操作。同時(shí)在進(jìn)行研究時(shí)我們發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合麻醉相較于硬膜外麻醉方式具備更快的阻滯效果，因此手術(shù)一般可以更早進(jìn)行，故本結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組新生兒的Apgar評(píng)分比參照組理想（P＜0.05），可能是因?yàn)槁樽砀斓纳Ш?，麻醉藥物缺少了從產(chǎn)婦的機(jī)體流向新生兒的時(shí)間。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中采用腰硬麻醉可以有效的提高麻醉質(zhì)量，縮短麻醉起效所需的時(shí)間，從而達(dá)到降低母嬰不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。