氣管插管后重癥腦梗死患者存活的影響因素分析

戴 杰，沈海林，汪 晗，董政協，朱向陽（通訊作者）

（南通市第一人民醫院神經內科 江蘇 南通 226001）

近些年隨著神經科重癥監護室的建設，越來越多的神經危重癥患者得到了規范化的救治。其中重癥腦梗死患者中行氣管插管、機械通氣的比例在逐年增高。針對這部分患者如何更好地處理各種并發癥，祛除不良因素，并最終提高救治存活率對臨床管理提出了很高的要求。一項前瞻性研究發現神經外科術后再次氣管插管的原因包括神經功能惡化、呼吸窘迫、癲癇發作等[1]。本文主要對神經內科氣管插管后的腦梗死患者預后可能的影響因素進行探討，為臨床救治提供經驗。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2020年10月在南通市第一人民醫院神經內科重癥監護室收治的氣管插管后腦梗死患者共52例，依據60 d時患者的生存狀態分為存活組（29例）與對照組（23例）。腦梗死的診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》標準[2]。排除標準：腦炎、腦出血、線粒體腦肌病、帕金森病、惡性腫瘤。

1.2 方法

分析患者的基本信息、臨床表現和輔助檢查，包括：性別、年齡、意識、神經功能評分、氣管插管時間、入院后首次血常規、血生化、血清降鈣素原、頭顱CT、MRI等。

1.3 統計學方法

數據使用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，采用兩樣本t檢驗；呈偏態分布的資料采用中位數和四分位數[M（P25,P75）]表示，用成組兩樣本秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗進行比較。回歸分析采用Cox回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組一般資料比較

存活組患者的年齡、血清腦利鈉肽、肌酐、并發癥數量、出院時NIHSS評分、腦干受累、腦疝百分比均低于對照組；住院時間、插管時間均長于對照組；拔管前激素使用、氣管切開、多重耐藥菌感染、拔管成功百分比均高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。兩組間其他變量的比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1（續）

2.2 早期預后的影響因素

對兩組患者的多因素Cox回歸分析顯示，患者年齡、出院時NIHSS評分、氣管插管時間、并發癥的數量對生存時間有影響（P＜0.05）；其他變量對生存時間無影響（P＞0.05），見表2。

表2 早期預后的影響因素多因素Cox比例風險模型分析結果

3.討論

近年的研究顯示老年患者的腦梗死體積常更大，可能與其腦組織對于缺血的耐受性下降，對再灌注性損傷的敏感性增強有關[3-5]。發現存活組與對照組患者的年齡差異有統計學意義（P=0.027）；Cox回歸分析顯示低齡是患者生存時間長的保護因素（P=0.034）。

神經內科的危重癥患者多數是嚴重腦卒中合并肺部感染、呼吸衰竭，此類患者易出現咳嗽反射減弱甚至消失，氣道保護能力差，氣管導管留置時間多偏長，拔管較困難，其中部分拔管后可出現嚴重的氣道痙攣或狹窄。Murat和Yilmaz[6]研究發現氣管插管時間超過48 h（P=0.016）的成人患者更有可能發生氣道狹窄。本文發現與對照組相比，存活組患者的插管時間延長，差異有統計學意義（P=0.001）；存活組患者拔管后發生喉痙攣的例數增加，但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Cox回歸分析，氣管插管時間長是患者生存時間長的保護因素（P=0.005），分析原因可能與氣管導管留置時間長，往往意味著患者生命體征穩定的時間延長，救治存活的希望增大。

肺部感染是腦卒中后常見的并發癥，Etienne等[7]研究發現卒中后肺炎與ICU死亡率無關，但與ICU住院時間增加有關。Patel等[8]研究發現機械通氣與留置鼻胃管是卒中后肺炎的重要危險因素。本文發現與對照組相比，存活組患者的肺部感染等并發癥更少，差異有統計學意義（P=0.046），但合并耐藥菌感染的例數明顯增多，差異同樣有統計學意義（P＜0.01），分析原因可能與院內感染相關；Cox回歸分析顯示，并發癥的數量少是患者生存時間長的保護因素（P=0.041）。

一項針對血管內血栓機械切除術的研究發現腦梗死評分較高是90 d內與功能獨立性顯著相關的唯一因素[9]。戴杰等[10]研究發現基線NIHSS評分低是后循環腦梗死患者聯合抗血小板治療預后良好的獨立預測因素。本文中納入患者的基線NIHSS評分、GCS評分其組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），但與對照組相比，存活組患者的出院時NIHSS評分更低，差異有統計學意義（P=0.001）；Cox回歸分析顯示出院時NIHSS評分高是患者生存時間短的危險因素（P=0.040）。

綜上所述，低齡、氣管插管時間長、并發癥少是氣管插管后重癥腦梗死患者生存時間長的保護因素，而出院時NIHSS評分高是患者生存時間短的危險因素。同時，本樣本量較小，存在一定的不足，需要增加樣本量，納入更多的混雜因素進一步來驗證。