DRGs在績(jī)效核算中應(yīng)用的探索

庚碩，楊棋，黃鶴妹

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南市 250014)

1 RBRVS在績(jī)效核算中存在的不足

Q醫(yī)院于2007年在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)工具，進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)方式改革，顯著效果，在業(yè)界被立為標(biāo)桿。RBRVS評(píng)價(jià)體系下，根據(jù)開(kāi)展診療項(xiàng)目的技術(shù)含量、人力成本、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等多種因素，通過(guò)比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類(lèi)資源要素高低來(lái)衡量出不同診療項(xiàng)目的相對(duì)資源投入量，即“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值”。在績(jī)效核算實(shí)務(wù)中，多以績(jī)效點(diǎn)數(shù)的形式表現(xiàn)[1-5]。此種評(píng)價(jià)方式代表了精細(xì)化績(jī)效管理的發(fā)展方向，提高了醫(yī)院工作效率和員工工作積極性，但仍存在一些不足。

1.1 難以完全反映醫(yī)生所做的工作

RBRVS體系評(píng)估醫(yī)生直接操作的診療項(xiàng)目所需要的勞動(dòng)量和占用的資源，據(jù)此計(jì)算項(xiàng)目的“相對(duì)價(jià)值”[6]。然而，并非醫(yī)生所有的付出都能體現(xiàn)在RBRVS體系中，因?yàn)槟骋粋€(gè)項(xiàng)目的“相對(duì)價(jià)值”，通常體現(xiàn)為點(diǎn)值，是根據(jù)與該項(xiàng)目直接有關(guān)的因素估算的，項(xiàng)目發(fā)生前以及發(fā)生后醫(yī)生的勞動(dòng)付出和資源消耗并不計(jì)算在內(nèi)。除非患者從入院到出院的整個(gè)治療過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)都能具象化為特定的診療項(xiàng)目，否則，RBRVS體系無(wú)法涵蓋醫(yī)生所做的所有工作。例如，小兒血液科做兒童異體骨髓移植。術(shù)前，醫(yī)生需要根據(jù)患者的年齡、體重和病情狀況查閱大量文獻(xiàn)資料制定治療計(jì)劃；術(shù)后，為應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，如排異反應(yīng)、感染，醫(yī)生通常需要24小時(shí)守護(hù)患者，并根據(jù)患者各項(xiàng)病情指標(biāo)的變化及時(shí)制定治療方案。上述工作內(nèi)容需要醫(yī)生消耗大量的腦力和體力，不亞于肝臟、腎臟移植醫(yī)生的付出，但并不能作為直接投入的資源消耗，計(jì)算在骨髓移植項(xiàng)目的RBRVS點(diǎn)值中。在診療過(guò)程中只有“骨髓移植術(shù)”是醫(yī)生執(zhí)行的最高點(diǎn)值的項(xiàng)目，但該項(xiàng)目的RBRVS點(diǎn)值低于外科同樣具有較高風(fēng)險(xiǎn)和難度的手術(shù)項(xiàng)目(如表1)。

表1 移植相關(guān)的RBRVS點(diǎn)值對(duì)照

對(duì)于上述情況，一個(gè)邏輯上可行的解決方法是提高該項(xiàng)目的點(diǎn)值以達(dá)到滿(mǎn)意的效果，然而這樣的做法一方面沒(méi)有可靠的管理工具和標(biāo)準(zhǔn)估算醫(yī)生間接勞動(dòng)付出的量值，另一方面則會(huì)嚴(yán)重破壞RBRVS的評(píng)估體系，給整個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)帶來(lái)更多的不可確定性。對(duì)于其他可直接操作的診療項(xiàng)目很少的內(nèi)科科室，這種情況就更明顯。

1.2 無(wú)法全面反映病種特點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展作用有限

RBRVS著眼于具體的診療項(xiàng)目所消耗的醫(yī)生直接勞動(dòng)和占用的資源，該體系并不能較好的反映病種特點(diǎn)。這是因?yàn)椋环矫妫缜拔乃觯F(xiàn)有診療項(xiàng)目不能涵蓋醫(yī)生的整個(gè)診療過(guò)程，也不能衡量醫(yī)生間接的勞動(dòng)付出。并且，診療項(xiàng)目間彼此的相互關(guān)系也未考慮，醫(yī)生診療流程不能簡(jiǎn)單的等價(jià)為診療項(xiàng)目的疊加。另一方面，RBRVS在估算點(diǎn)值時(shí)，并未考慮診療項(xiàng)目之外的因素，如患者本身的身體狀況、年齡、合并癥的情況，也未考慮疾病本身的特點(diǎn)，如死亡率、并發(fā)癥等等。因此，RBRVS體系著眼于診療項(xiàng)目代表的微觀操作，而用微觀操作的疊加，并不能反映更宏觀的病種的診療過(guò)程。同時(shí)，一個(gè)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展，建立在病種管理的基礎(chǔ)之上，需要以更宏觀的視角來(lái)引導(dǎo)。而微觀層面的RBRVS體系對(duì)推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的作用就更加有限了。

2 DRGs對(duì)醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)的適用性

醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的多樣性，使得醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)困難倍增[7]。國(guó)際上應(yīng)對(duì)這個(gè)難題，通常的策略是引入病例組合(case-mix)工具，進(jìn)行病例之間的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。具體過(guò)程是把病例按照“臨床過(guò)程相似、資源消耗相近”的原則進(jìn)行分類(lèi)組合，不同的組別依據(jù)治療難度和治療成本的高低賦予不同的權(quán)重。雖然醫(yī)療服務(wù)提供者收治的病例不同，但如果這些不同的病例同屬于一個(gè)組，則可以直接比較治療結(jié)果；如果這些病例在不同的組，則可以按照各組的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整后再比較治療結(jié)果[8]。

在眾多的病例組合工具中，管理領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的是疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)。其優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，分組時(shí)依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)ICD所涉及的所有疾病編碼，同時(shí)在分組時(shí)不僅考慮疾病診斷，還考慮了疾病的伴隨癥、合并癥、手術(shù)及治療操作、資源消耗、患者年齡、性別、出院情況等臨床情況[9-12]。因此，各類(lèi)急性住院病例都可以通過(guò)DRGs分組進(jìn)行分類(lèi)管理。成千上萬(wàn)個(gè)住院病例被分配到400～600個(gè)組中，從而建立起一個(gè)病例間可橫向比較的體系。績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，可以使用DRGs組間比較實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出比較。

目前國(guó)內(nèi)基于DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效常用的指標(biāo)分為醫(yī)療能力、效率、安全三個(gè)維度[13](見(jiàn)表2)。其中，適用于直接評(píng)價(jià)醫(yī)生日常工作量的指標(biāo)是DRGs總量和CMI值。這兩個(gè)指標(biāo)間又存在著直接的數(shù)量關(guān)系，即：

表2 DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[14]

DRGs總量=科室CMI值×入組人數(shù)=∑入組住院病例×病例所在病組的RW值

其中RW值為某一病組的相對(duì)權(quán)重，綜合反映一個(gè)病組的技術(shù)難度水平和資源占用水平，是CMI的計(jì)算基礎(chǔ)。它根據(jù)病組的人均費(fèi)用、平均住院日、死亡率和一級(jí)護(hù)理數(shù)量計(jì)算確定[15-17]。

經(jīng)過(guò)對(duì)器官移植、骨髓移植相關(guān)的DRG病組RW對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，在病組(病種)視角下，RW做出了與RBRVS不同的績(jī)效評(píng)價(jià)，見(jiàn)表1和 表3，這是因?yàn)镈RGs評(píng)價(jià)著眼于診療的全過(guò)程，而RBRVS評(píng)價(jià)著眼于診療過(guò)程中具體的一個(gè)可操作項(xiàng)目。這種評(píng)價(jià)結(jié)果上的差異，與我們前文對(duì)RBRVS不足之處的分析一致，同時(shí)也符合我們對(duì)幾種移植相關(guān)專(zhuān)業(yè)綜合技術(shù)難度評(píng)價(jià)的預(yù)期。因此，將DRGs納入績(jī)效核算中是合理的。

表3 移植相關(guān)病組的RW值比較

3 DRGs在績(jī)效核算中的應(yīng)用

在醫(yī)生績(jī)效評(píng)價(jià)中，Q醫(yī)院使用DRGs組的RW值作為每一份住院病例的績(jī)效分值。例如，病例A的分組為“呼吸系統(tǒng)腫瘤伴有極重度并發(fā)癥和伴隨癥”其RW值為1.41；病例B分組為 “呼吸系統(tǒng)腫瘤伴有重度或中度并發(fā)癥和伴隨癥” 其RW值為0.86；則病例A績(jī)效分值為1.41分，病例B績(jī)效分值為0.86分。

某一科室當(dāng)月的DRGs績(jī)效分值=∑住院病例×績(jī)效分值×調(diào)整系數(shù)

某一科室當(dāng)月的DRGs績(jī)效金額=DRGs績(jī)效分值×績(jī)效單價(jià)

為了鼓勵(lì)臨床科室收治RW≥2的病種，Q醫(yī)院在績(jī)效分值上增加了調(diào)整系數(shù)，這也是Q醫(yī)院沒(méi)有簡(jiǎn)單使用出院人次和CMI值計(jì)算績(jī)效分值的原因。

得到DRGs分值績(jī)效后，根據(jù)醫(yī)院預(yù)算，對(duì)內(nèi)、外科設(shè)置不同的績(jī)效單價(jià)，將DRGs分值轉(zhuǎn)換為績(jī)效金額。其中內(nèi)科DRGs績(jī)效占績(jī)效總額的30%，外科占10%。

4 效果回顧

Q醫(yī)院對(duì)有代表性的內(nèi)科科室2019年與2018年的績(jī)效情況作了簡(jiǎn)單的回顧和分析。2019年與2018年相比除了在績(jī)效核算中引入DRGs外，其他績(jī)效政策與算法無(wú)變化。

從表4中可以發(fā)現(xiàn)，Q醫(yī)院40個(gè)內(nèi)科科室中，CMI值位次高于內(nèi)科平均水平(20名)的，績(jī)效增幅均高于內(nèi)科平均水平(17%)，或人均績(jī)效位次均有所提高；反之，CMI低于內(nèi)科平均水平的科室，績(jī)效增幅均低于內(nèi)科平均水平，或績(jī)效位次出現(xiàn)了不同程度的下降。表中未列出的其他內(nèi)科科室也表現(xiàn)出此種趨勢(shì)。

表4 部分內(nèi)科科室績(jī)效情況

從結(jié)果來(lái)看，新核算方式下，過(guò)去診療項(xiàng)目少，RBRVS不占優(yōu)勢(shì)，但病種CMI值較高的科室(如小兒血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、神經(jīng)內(nèi)科)績(jī)效得到了一定的補(bǔ)償；診療項(xiàng)目少，但CMI也不高的科室(如腫瘤化療科、呼吸科)，以及RBRVS方式下占優(yōu)但CMI不高的科室(如腫瘤放療、內(nèi)分泌科)，績(jī)效改變不大，甚至出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。

5 結(jié)論

5.1 DRGs可以作為RBRVS的補(bǔ)充

如前文所述，RBRVS聚焦于診療項(xiàng)目，為績(jī)效評(píng)價(jià)提供微觀視角。而DRGs聚焦于病種，為績(jī)效評(píng)價(jià)提供宏觀視角。當(dāng)微觀視角下，診療項(xiàng)目無(wú)法涵蓋一個(gè)病種的全部診療過(guò)程，并且項(xiàng)目與項(xiàng)目間的相互關(guān)系不甚明了時(shí)，從宏觀視角總體衡量一個(gè)病種的付出就顯得相對(duì)簡(jiǎn)單、可行和必要了。因此DRGs可以作為RBRVS的補(bǔ)充，應(yīng)用于績(jī)效評(píng)價(jià)中。

5.2 微觀視角下的精細(xì)化核算不可替代

精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展的方向，而績(jī)效核算的精細(xì)化更是其中的重要一環(huán)。RBRVS作為一種管理工具體現(xiàn)了精細(xì)化管理的理念。即，以診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)分，此種方法雖然尚有諸多不足之處，但它代表了績(jī)效評(píng)價(jià)由宏觀粗放式向微觀精細(xì)化發(fā)展的方向。雖然目前在醫(yī)保付費(fèi)改革的促進(jìn)下，DRGs廣受關(guān)注，但CMI、RW等指標(biāo)的核算方式是建立在對(duì)病種相關(guān)歷史數(shù)據(jù)，尤其是費(fèi)用數(shù)據(jù)的回顧性統(tǒng)計(jì)上，仍然相對(duì)簡(jiǎn)單、粗放，雖然結(jié)果能在一定程度上反映病種間的差距，但不能代替基于診療項(xiàng)目的微觀視角下的績(jī)效評(píng)價(jià)與核算。