核電廠人因事件定義及原因因素分類研究

李紅波，胡 攀

（核動力運行研究所，武漢 430223）

人因事件的準確判定與分析是核電廠提升人員績效水平的基本前提。在人因事件定義方面，美國核電運行研究院（INPO）［1］和世界核電營運者協(xié)會（WANO）［2］都將其定義為：人因失誤導致電廠構筑物、系統(tǒng)或部件，或人員/組織狀態(tài)（健康、行為、行政控制等）產(chǎn)生非預期不良變化，這種變化超出既定重要準則；而《電力名詞》第三版［3］中將其定義為：由于人員不恰當?shù)牟僮餍袨橐l(fā)的差錯事件；國內多數(shù)核電廠管理程序中也將直接原因為人因的事件定義為人因事件。在人因事件原因因素分類方面，國際原子能機構（IAEA）［4］將其分為個人能力、人員行為、績效影響因子、環(huán)境因素、工作組織、培訓6個方面；WANO［5］主要從根本原因、直接原因、事件后果等方面考慮進行分類；南華大學張錦教授、張力教授等人則將其分為口頭交流、文字交流、人-機界面、環(huán)境條件、工作日程表、工作實踐、工作組織/計劃、監(jiān)督方法、培訓/資格、管理變化、資源管理、管理方法12個方面［6］。上述定義與分類方面存在的分歧導致當前業(yè)界對人因事件定義與分類缺少共識，這種現(xiàn)狀既不利于核電廠內人因事件判定與分析，也不利于核電廠間的經(jīng)驗交流和對標。

本研究綜合調研、分析了國內外文件中與人因事件定義及分類相關內容，整合了人因事件分析及共性問題分析數(shù)據(jù)，提出了一套人因事件定義、判定方法及原因因素分類體系，可為國內核電廠開展人因事件判定與分析工作提供參考。

1 人因事件定義與判定

1.1 人因事件定義

核電業(yè)界對人因事件定義的分歧在于人因失誤與非預期后果之間的關系，是直接原因、根本原因還是促成因素，以及非預期后果是不是必須是最終后果。

針對第一個分歧，一起事件一般是由多個失效點及人員或設備動作按時間序列構成，每一個失效點都是由于某個原因（人因失誤、設備失效、外部環(huán)境等）導致了某個后果。如果用直接原因為人因失誤來對人因事件進行定義的話，會遺漏大量滯后型人因失誤、事件序列中重要人因失誤等相關的事件，而用根本原因或促成因素對其進行定義的時候，會導致無限制的追溯，從而導致結果出現(xiàn)分歧。因此，在進行人因事件分析反饋時，既要考慮不遺漏，又要考慮聚焦于“人因”本身，那么用事件原因來進行定義是不合適的，應考慮從人的角度進行闡述。

針對第二個分歧，如果序列中某一個不正確的人員或設備動作能夠得到制止，那么事件序列將不會發(fā)展到最終后果階段。因此，從結果的角度來考慮的話，非預期的后果應是指事件序列中的不正確的人員或設備動作。

因此，本研究建議將人因事件定義如下：人因事件是指事件主線中存在人因失誤行為直接導致的失效點的事件。該定義中，事件主線是指按時間順序排列的一系列正確或不正確的人員及設備動作形成的事件序列。

1.2 人因事件判定方法

根據(jù)各核電廠事件發(fā)生后開展的相關工作，本文結合事件發(fā)生后的不同階段對人因事件的判定進行說明。

1.2.1 信息填報階段

在事件發(fā)生后的信息填報階段，由于事件信息有限，無論后果是否嚴重，可能只有有限的幾個人員或設備動作信息及失效信息，但基本的失效及最終后果是肯定存在的，因此可以得到事件的初始序列示例如圖1所示。

圖1 事件初始序列Fig.1 Theinitial sequenceof event

在這一階段，如果需要對事件進行判定，可直接根據(jù)失效A、失效B是否是人因失誤進行判定，即在事件主線中的失效只要是人因失誤，則事件可判定為人因事件。

1.2.2 事件調查及原因分析階段

在開展了事件調查或原因分析后，事件信息得以補充，可能得到一些新的人員或設備動作信息、失效信息、原因信息及失效屏障信息，因此可得到事件更新后的詳細序列如圖2所示。

圖2 事件詳細序列Fig.2 Thedetailed sequenceof event

在這一階段，如果需要對事件進行判定，則應從以下兩個方面考慮。

（1）直接判斷事件序列中的失效A、失效B、失效C是否是人因失誤，如果是，則事件可判定為人因事件；

（2）如果失效A、失效B、失效C均不是人因失誤，則判斷其直接原因是否是人因失誤，即圖中的原因a、原因b、原因c。如果原因a、原因b或原因c是人因失誤，即相應失效是由人因失誤直接導致的，則事件可判定為人因事件。

上述判定完成后，可對原先判定的事件屬性（人因、管理、設備等）進行調整。

2 人因失誤原因因素

本研究結合歷史人因事件數(shù)據(jù)分析結果，歸納形成一套人因失誤原因因素分類，從個人行為偏差、組織行為偏差、人機接口偏差三個方面進行細化，如圖3所示。

圖3 人因失誤原因因素分類Fig.3 Thecausal factor classification of human error

這三類偏差都是從“人”受影響的角度出發(fā)的。我們在完成三類偏差的統(tǒng)計分析后，可以分別從人員行為、組織管理、人機接口的角度提出改進建議，從而使建議更具針對性。

在人員行為偏差類事件中，起主導作用的是工作人員本身，且事件主要是由于人員違反規(guī)定引起。規(guī)定本身非常清晰明確，不存在需要作業(yè)人員額外的理解。在后續(xù)的改進行動中，重點應是觀察指導、行為規(guī)范培訓/復訓、績效考核、安全生產(chǎn)白/黑名單等方面。

在組織行為偏差類事件中，其表象是作業(yè)人員出現(xiàn)了失誤，但更深層次的原因是組織上的支持和指導不夠，問題具有普遍性和重復性。在后續(xù)的改進行動中，重點應放在組織層面，例如組織層面的研討（例如如何做風險分析）、特定人員的培訓、組織管理體系的優(yōu)化、文件的升版等。

在人機接口偏差類事件中，其表象也是作業(yè)人員出現(xiàn)失誤，但是可通過變更改造、安全提示、額外防護等人機接口優(yōu)化，可以避免此類事件的重復發(fā)生，從而降低對作業(yè)人員額外的要求。在后續(xù)的改進行動中，重點應是對系統(tǒng)/設備、環(huán)境、工具/器械等人機接口問題的改進，例如現(xiàn)場變更改造、標識管理、技術改進等方面。

3 案例驗證

3.1 定義驗證

國內核電廠2019年發(fā)生了30起執(zhí)照運行事件（LOE），按照目前國內核電廠普遍使用的“直接原因為人因失誤的事件”來判定，30起執(zhí)照運行事件中人因事件為15起。根據(jù)本研究確定的人因事件定義及判定方法，30起執(zhí)照事件中人因事件為18起。

根據(jù)本研究的定義和判定方法確定的人因事件包含了所有上述15起事件，多出的3起事件的主要事件清單及定義為人因事件的原因如表1所示。

表1 事件屬性差異分析Table 1 Differenceanalysisof event properties

由表1可以看出，三起事件中均存在能夠阻止事件最終后果發(fā)生的人因失誤行為，在事件分析時應將其納入人因事件。

3.2 原因因素分類驗證

根據(jù)《中國運行核電廠事件經(jīng)驗反饋年報（2019年）》，30起事件按照WANO根本原因的分類情況如圖4所示。

圖4 2019年執(zhí)照運行事件按照WANO根本原因分類Fig.4 Number of causal factorsclassified as WANO root causesof LOEsin 2019

根據(jù)本研究確定的人因失誤原因因素分類及設備原因分類，30起事件的根本原因分布如圖5所示。

圖5 2019年執(zhí)照運行事件按照本研究原因因素分類Fig.5 Number of causal factorsclassified asthispaper of LOEsin 2019

我們對比圖4、圖5可見：組織行為偏差相關共性原因因素更為突出，如程序缺失/錯誤/不清晰、培訓缺失/不足等，這對于共性問題分析及改進更有幫助；個人行為偏差相關共性原因因素則由工作實踐大類細化為未遵守規(guī)定/程序及不良的工作習慣方面，這能夠更好地指導后續(xù)的糾正行動及制訂工作計劃。

4 總結與展望

本研究在調研國內外相關技術文件、管理程序、現(xiàn)行做法的基礎上，給出了人因事件的定義、判定方法及原因因素分類，并通過案例進行驗證。

本研究的相關結論在一定程度上可以緩解當前人因事件定義不清、判定不一、分類不明確的局面。核電廠可在本研究基礎上進行研討、豐富和優(yōu)化，確定各自范圍內統(tǒng)一的人因事件定義與分類導則，為開展人因事件分析與人員績效提升提供指導。此外，在有了明確的分類之后，結合各核電廠的管理要求及現(xiàn)有監(jiān)測手段，監(jiān)管部門可繼續(xù)開發(fā)人因事件相關指標，結合不同權重來明確監(jiān)管重點，提示各核電廠不斷改進。