精準肝臟外科理念在肝細胞肝癌治療中的價值及安全性分析

史海軍

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma)在全球的發(fā)病率和死亡率較高,肝細胞肝癌是正常的肝實質(zhì)不足和解剖結(jié)構(gòu)改變,不僅會增加手術(shù)難度,還會導致術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥［1,2］。肝臟功能受損后可引體機體凝血因子合成減少或者凝血因子大量消耗而導致凝血功能障礙,發(fā)病率和死亡率較高,疾病對患者的生命質(zhì)量造成嚴重的威脅,且對患者的家庭帶來沉重的負擔［3,4］。隨著臨床高分辨率影像診斷技術(shù)和外科技術(shù)的發(fā)展,精確肝切除術(shù)應運而生。精確肝臟手術(shù)的理念是提高肝腫瘤切除的準確性,徹底切除患者肝腫瘤,保留最大量的殘肝,獲得最佳的康復結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院在2018 年11 月～2019 年12 月接診的72例肝細胞肝癌患者,,以隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各36例。對照組男20例、女16例；年齡34～74 歲,平均年齡(53.33±6.89)歲；腫瘤直徑3～16 cm,平均腫瘤直徑(6.86±3.05)cm。觀察組男19例、女17例；年齡35～72 歲,平均年齡(53.72±6.10)歲；腫瘤直徑3～15 cm,平均腫瘤直徑(6.82±2.73)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察組接受精準肝臟外科理念治療,具體如下：①術(shù)前為患者進行評估,應用CT 與磁共振成像(MRI)精準掃描,三維重建,半肝切除術(shù)及以上患者評估腫瘤部位、大小和數(shù)量,了解腫瘤血供,明確腫瘤與周圍重要管道(包括門靜脈、肝動靜脈及膽管)之間的關(guān)系,評估是否有脈管侵犯。②術(shù)前規(guī)劃,根據(jù)術(shù)前三維CT 重建的結(jié)果,確定切除范圍,根據(jù)術(shù)前三維CT 重建結(jié)果切除腫瘤。③術(shù)中超聲確定腫瘤部位及其與血管的關(guān)系,并查找是否有新腫瘤。根據(jù)超聲檢查結(jié)果,肝部分切除和肝葉切除是肝切除的主要方法,肝儲備功能較差的患者行非解剖性局部肝切除。采用連續(xù)肝血流阻斷法隔離第一肝門附近的肝實質(zhì),切斷肝段或肝葉的門靜脈。對于肝段、肝葉等解剖切除的患者,將左、右肝蒂分支暴露于肝外,在左、右肝蒂周圍用細導管直角鉗夾住左、右肝蒂,切除膽囊,分別夾住右前、右肝蒂,切斷或阻斷受累側(cè)肝動脈、門靜脈。當腫瘤侵及第二、三肝門時,下腔靜脈分離,阻斷肝血流。在手術(shù)過程中保持中心靜脈壓。用電刀和超聲刀逐漸切斷肝臟。精細網(wǎng)狀容器采用雙極電凝密封,容器直徑＜1 mm。用鈦夾或絲線結(jié)扎血管。部分重癥肝硬化患者采用小步鉗夾法推進,反復超聲檢查避免漏診［5,6］,切開肝切片不縫合。

1.3 觀察指標 ①比較兩組肝細胞肝癌患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間。②比較兩組肝細胞肝癌患者的圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較()

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組圍手術(shù)期輸血率2.78%、并發(fā)癥發(fā)生率2.78%低于對照組的16.67%、19.44%,Pringle 法比例83.33%高于對照組的58.33%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期輸血率、Pringle 法比例、并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n(%)］

3 討論

肝癌患者行局部切除術(shù)根據(jù)術(shù)前CT 和肝臟表面解剖標志判斷肝切除的大小和范圍。由于腫瘤鄰近重要血管,手術(shù)風險高,術(shù)后并發(fā)癥多,復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高［7-9］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展,肝切除術(shù)可以實現(xiàn)精確手術(shù)的確定性和可預測性。

精準肝臟外科理念的核心策略是在達到最佳康復效果的目標下,實現(xiàn)肝腫瘤全切、肝殘留最大程度保存和創(chuàng)傷最小。精確肝臟手術(shù)的概念應貫穿于整個治療過程中,包括術(shù)前評估和計劃、手術(shù)實施和術(shù)后康復。根據(jù)肝儲備功能、術(shù)前CT、術(shù)中經(jīng)驗及肝表面解剖標志判斷局部切除的大小和范圍。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展,肝切除術(shù)可以實現(xiàn)準確手術(shù)的確定性和可預測性［10,11］。超聲可顯露肝靜脈,穿透肝實質(zhì),避免剩余肝靜脈損傷,減少肝功能損害,避免肝衰竭的發(fā)生,提高手術(shù)安全性。術(shù)前根據(jù)三維重建圖像準確判斷肝臟病變的程度,術(shù)中準確判斷病變的分布、變形、變化及與腫瘤的關(guān)系,指導外科醫(yī)生調(diào)整肝切除的方向和范圍,發(fā)現(xiàn)殘余病變病灶。精確肝切除術(shù)的手術(shù)理念包括準確的術(shù)前評估、精確的術(shù)中操作和術(shù)后加速康復［12-14］。精準肝臟外科理念下,用鈦夾夾住血管,可縮短手術(shù)時間,通過仔細的肝臟切片解剖和處理可保證手術(shù)區(qū)域清晰,選擇性肝血流阻斷治療重度肝硬化并大出血可減輕缺血再灌注損傷、腸道微生物移位和并發(fā)癥。根據(jù)三維重建圖像可以準確地確定肝臟病變范圍、肝臟重要血管系統(tǒng)的分布、形態(tài)和變化,最大程度保留剩余肝體積,避免肝功能障礙的發(fā)生,提高手術(shù)安全性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預后［15-17］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時間、血流阻斷時間和術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組圍手術(shù)期輸血率2.78%、并發(fā)癥發(fā)生率2.78%低于對照組的16.67%、19.44%,Pringle 法比例83.33%高于對照組的58.33%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,精準肝臟外科理念在肝細胞肝癌治療中效果顯著,安全性較高,可以降低患者的圍手術(shù)期輸血率和并發(fā)癥發(fā)生率,可以促進患者術(shù)后快速恢復。