營養(yǎng)干預及耳部改良包扎在人工耳蝸植入患者術后切口恢復中的應用研究

廖 娜，王 芳，何緒芳，費 靜

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科（瀘州 646000）

人工耳蝸是一種把聲音信號轉換成電信號的高科技生物醫(yī)學電子產品，通過手術方式將人工耳蝸接收刺激器固定于顱骨，并將刺激電極植入內耳，由體外的言語處理器將聲音轉換為一定編碼形式的電信號，通過植入體內的電極系統(tǒng)直接興奮聽神經來重建聽力。人工耳蝸植入術已經發(fā)展成為治療全聾、重度耳聾患者的首選方法，對成人及嬰幼兒同樣適用[1]。由于植入體的存在，術后并發(fā)癥仍是人工耳蝸植入手術的主要問題，包含感染、切口延期愈合、植入體的暴露等。影響手術失敗和并發(fā)癥的因素中營養(yǎng)因素尤為重要，若住院患者營養(yǎng)不良得不到及時糾正，會增加感染以及相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[2]。同時人工耳蝸植入術沿耳后溝后1 cm做切口，術后局部需加壓包扎，耳廓與切口距離近，皮膚薄，缺乏脂肪組織保護，壓力持續(xù)存在，極易發(fā)生壓力性損傷，同時也會影響切口的愈合。本文對此展開深入研究，旨在為人工耳蝸患者快速康復提供相關理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年1月本院耳鼻喉科收治的72例接受人工耳蝸植入術的患者為研究對象，將其根據入院次序單雙分為觀察組和對照組，每組各36 例，其中觀察組平均年齡3.43 歲，對照組平均年齡3.71 歲。兩組患者進行一般資料比較，在年齡、性別、體重指數、父母文化、家庭經濟、手術方式比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料差異性比較（n）

兩組研究對象納入標準為：①無精神病、癲癇病史，對手術具有耐受性；②本人或家屬對本次研究內容知情，自愿成為研究對象；③無急性或慢性中耳病變，經相關影像學表明耳蝸結構正常。排除標準為：①心、肺功能障礙、對手術不耐受患者；②中途無法繼續(xù)參與研究的患者。

1.2 干預方法

對照組（圖1）：患者入院時行營養(yǎng)風險篩查，符合標準行術前準備。術前1 d剃光頭發(fā)，清潔頭皮，術前再次評估全身營養(yǎng)狀況及耳廓皮膚完整情況。術畢用無菌敷料覆蓋術側，醫(yī)用繃帶加壓包扎，給予常規(guī)護理措施，包括病情觀察、飲食護理、體位護理、健康宣教，修剪患兒指甲或戴手套，避免睡覺時抓撓局部皮膚。術后隔日換藥，術后第5 d 拆除加壓包扎的醫(yī)用繃帶及敷料。

圖1 對照組包扎法

觀察組（圖2）：患者入院時行營養(yǎng)風險篩查，根據篩查結果行干預的方法，具體內容為：①手術前：對患者的營養(yǎng)風險進行評估，針對評估量表總分在3分及以上的患者提供腸外或腸內營養(yǎng)支持。優(yōu)先選用腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)不足時可選用腸外營養(yǎng)加強。腸內營養(yǎng)支持請營養(yǎng)科專家會診，患者每日進食營養(yǎng)餐，遵醫(yī)囑適當給與口服營養(yǎng)液，直至營養(yǎng)評估達3分以下才能行手術。根據快速康復理念，術前6 h進食，4 h 禁飲。②手術中：對患者采取全麻的方式，盡可能減少麻醉的時間，手術中管理輸液的速度和輸液量，盡量減少胃管、尿管等管道的插入。③手術后：根據快速康復理念術后2 h可進行早期進食和活動，術后第1 d進半流質或軟食，第2～3 d視病人狀況由軟食過度為普食，禁止進食過硬食物。及時對患者進行營養(yǎng)風險評估，為3 分及以上的患者提供精細化營養(yǎng)管理：營養(yǎng)科會診后根據患者的身高、體重、病情制定出營養(yǎng)能量和途徑，鼓勵口服營養(yǎng)，由營養(yǎng)師、護士指導進食合理的營養(yǎng)餐，包括口服營養(yǎng)素補充每天能量需求。當患者進食量明顯減少或無法經口進食滿足患者能量需求時，考慮給予靜脈營養(yǎng)，如脂肪乳制劑、氨基酸等。動態(tài)進行營養(yǎng)指標的測定、營養(yǎng)及生活質量的評估，并將評估結果通知醫(yī)師、營養(yǎng)師，及時調整營養(yǎng)支持方案。術畢用無菌敷料覆蓋術側，用粘貼型泡沫敷料包圍耳廓，再行加壓包扎，其余措施同對照組。

圖2 觀察組改良包扎法

1.3 研究工具

本次研究的工具為歐洲腸外與腸內營養(yǎng)學會推薦的營養(yǎng)風險篩查方法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分量表，該量表將營養(yǎng)風險分為三個部分，分別為年齡評分（年齡＞70歲加1分）、營養(yǎng)狀況評分（0～ 3 分）與疾病嚴重程度評分（0～ 3分）。滿分為7 分，小于3 分表示沒有營養(yǎng)風險，每星期要對患者進行重新測量，若總分在3 分以上（含3分）表示存在營養(yǎng)風險，需對其提供營養(yǎng)支持。患者空腹、脫鞋、穿病員服，測量患者身高、體質量、同側上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF），并計算體質量指數（body mass index，BMI）和上臂肌圍（arm muscle circumference，AMC）。測量血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）等血液指標。營養(yǎng)不良的評定：包括以下3 個標準中的至少1 個：①體質量指數≤18.5 kg/m2；②近一周進食量（與需要量相比）減少75%以上；③近1 個月體質量下降≥5%或近3 個月體質量下降≥15%。

1.4 觀察指標

比較兩組患者入院時和術后1周營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良的發(fā)生率；比較兩組患者入院當日及術后1周人體測量指標和血液指標；比較兩組患者耳部受壓情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等指標。

1.5 數據分析

統(tǒng)計分析軟件版本為SPSS 15.0，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用數字和百分比（n%）表示。兩個樣本均數比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時和術后1周營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)狀況的比較

兩組患者入院時護理前營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良比較無明顯差異（χ=0.026，P=3.841），術后1 周護理后，觀察組患者優(yōu)于對照組（χ=5.025，P=0.03），見表2。

表2 比較2組患者入院時和術后1周營養(yǎng)不良率比較（n%）

2.2 兩組患者入院當日、術后1 周人體測量指標和血液指標的比較

兩組患者入院當日BMI、AMC、TSF、Hb、PA、ALB 比較，無明顯差異（P>0.05），見表3；兩組患者術后一周相同指標進行比較，兩組數據差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表3 比較兩組患者入院當日人體測量指標和血液指標

表4 比較兩組患者術后1周人體測量指標和血液指標

2.3 兩組患者耳部受壓情況、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組耳廊壓瘡，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，住院時間也縮短（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者耳部受壓情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間比較

3 討論

人工耳蝸植入術是當前臨床針對重度－極重度感音神經性耳聾的最主要治療方法，該手術有利于聽覺發(fā)展、言語感知、促進溝通和身心健康、改善生活質量[3]，選擇該手術的患兒也不斷增多。研究顯示，1歲以下兒童早期開口說話以及口頭交流能力與植入人工耳蝸時間呈正相關，對于語前聾患兒而言，植入手術時年齡越小，術后恢復效果越好[4-6]，因此語前聾患者推薦在6歲以內行人工耳蝸植入手術[4]。兒童患者生長發(fā)育對營養(yǎng)需求高，住院患兒的營養(yǎng)狀況會影響其免疫功能、生理和認知的發(fā)展及臨床結局，因此確定住院患兒是否存在營養(yǎng)風險給予及時、適宜的營養(yǎng)治療以改善患兒的健康狀況具有重要意義。

人工耳蝸植入術后并發(fā)癥仍是手術的主要問題，如感染、眩暈、切口延期愈合、植入體的暴露等[7-9]，已有研究數據闡明疾病相關的營養(yǎng)不良會增加臨床不良結局發(fā)生風險，如增加感染的發(fā)生率、延長住院天數、增加病死率和醫(yī)療費用支出等[10]。營養(yǎng)支持除了為機體提供必備的營養(yǎng)物質外，更為重要的是可以使機體自身能夠進行正常或接近正常的代謝，改善組織器官的功能和結構，使機體自身保持一種良好的生理狀態(tài)。同時患者本身疾病因素及手術影響也會導致營養(yǎng)不良發(fā)生的風險，針對患者疾病及術后并發(fā)癥采取必要的營養(yǎng)干預處理手段[11-14]，可以改善大部分患者的臨床結局。對于總分在3 分以下的患者可以直接制定營養(yǎng)干預計劃，保障患者的營養(yǎng)攝入，其中腸內營養(yǎng)能夠在提供患者充足熱量的同時，規(guī)避因補液過多而引發(fā)的心肺功能障礙，并能從根本上促進患者胃腸功能的恢復[15]。患者各方面營養(yǎng)狀況得到改善，并發(fā)癥少，傷口愈合快，自然而然就能減少住院的時間、費用及改善相關的術后指標，達到快速康復的目的。從本次研究結果來看，入院時營養(yǎng)良好和營養(yǎng)不良兩組患者比較無明顯差異（P>0.05），術后1周營養(yǎng)狀況觀察組患者優(yōu)于對照組（P<0.05），并且在患者術后1周人體測量指標和血液指標對比中，觀察組營養(yǎng)狀況明顯好于對照組（P<0.05）。說明在人工耳蝸植入術患者的圍手術期應用營養(yǎng)干預方法，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況。而在術后恢復情況對比中，觀察組營養(yǎng)風險篩查及干預能明顯縮短患者的住院時間、減少住院費用及相關并發(fā)癥發(fā)生率。

人工耳蝸植入體使用說明中要求，術后需加壓包扎4～5 d，患者切口在耳廓后1～2 cm，彈力繃帶加壓包扎時耳廓也包扎在內，局部皮膚散熱減慢，產生的水珠會導致皮膚發(fā)紅，進一步增加了壓力性損傷的風險，符合有學者對“繃帶壓力是重要的致壓瘡因素”的研究[16]。耳廓皮膚薄，脂肪組織少，壓瘡好發(fā)于缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位[17]，耳部受壓的損傷容易受到忽視，也不利于手術切口的恢復。有研究顯示，兒童壓瘡的發(fā)生與年齡有關，年齡越小的患兒越易發(fā)生壓瘡[18]，手術患兒對照護者的依賴性較大，因此年齡越小的患兒越應引起醫(yī)護人員對其舒適度的重視。本研究對照組出現(xiàn)8 例耳部壓紅，觀察組使用粘貼型泡沫敷料保護耳廓再行加壓包扎，耳部壓紅率明顯減少（P<0.05），有統(tǒng)計學意義。

4 結論

綜上所述，關注人工耳蝸植入患者的營養(yǎng)篩查及干預問題，預防耳部壓力性損傷可以改善患者的臨床結局，提高術后包扎的舒適度。