基于Snyder希望理論模型的護理干預在預防老年ERAS全髖關節置換患者術后認知功能障礙中的應用

梁瑞晨，李 文，康長珍，李倩茜，明 霞，唐 容，丁玉輝＊

1.西南醫科大學附屬醫院 手術室（瀘州646000）；2.西南醫科大學附屬醫院 骨關節外科（瀘州 646000）；3.西南醫科大學 護理學院（瀘州 646000）

伴隨我國人口老齡化趨勢的逐年上升，預測在2026 年，我國老年人口將達到3.1 億，占世界老年人口總數的25.0%，人口老齡化伴隨而來的老年髖部疾患也日益增加[1]。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty）是治療股骨頭壞死、髖部骨折等髖部疾病最有效的外科治療方式[2]。老年全髖關節置換患者術后常發生認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[3]，出現注意力、記憶力、抽象思維、定向能力等方面的障礙，同時可伴有社交活動能力、自理能力下降的現象[4-5]。而患者的焦慮、緊張等負性情緒會增加認知曲解，從而增加術后認知功能障礙的發生率[6]。Snyder 希望理論模型包含三個要素：目標設定、路徑思考和動態思考[7]。希望理論模型的核心是目標；設定目標后，路徑思維就會協助規劃出完成目標的路徑；希望的動力成分是參與完成并達到目標的動力系統思維。這三個元素相互獨立，相互統一，相互作用[8]。本研究將基于Snyder 希望理論模型的護理干預運用于老年ERAS全髖關節置換患者管理模式中，起到改善患者負性情緒，提高希望水平，從而減少術后認知功能障礙的發生。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會批準后，倫理編號為20180412-16，選取本院2018年1月至2020年8月骨關節外科全髖關節置換術患者作為研究對象。

1.1.1 納入標準：①年齡≥60 歲；②1 h ≤麻醉時間≤3 h；③首次行人工全髖關節置換術；④無心理、精神疾病或精神疾病家族史；⑤術前無認知功能障礙；⑥全身麻醉；⑦患者自愿參與，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①文盲者；②合并嚴重心肺功能疾病；③聽力視力存在障礙；④雙側髖關節置換術或髖關節翻修術；⑤研究中自動退出者；⑥調查資料不完整；⑦中途失訪者。

1.2 樣本量估算

采用臨床隨機對照試驗樣本量計算公式進行計算。閱讀文獻回顧老年全髖關節置換術后早期認知功能障礙發生率可達40%，通過干預措施認知功能障礙發生率下降到5%才有推廣使用價值，即p1=40%，p2=5%，取α=0.01，β=5%，Zα=2.58，Zβ=1.64，=（0.4+0.05）/2=0.225，代入公式：

考慮脫落率為10%，即每組需觀察例數=48/0.9=54，兩組樣本量共需要110例。

1.3 分組方法

采用單純隨機分組法。參照陳青山等[9]所述方法，在Excel軟件中依序輸入樣本量所需的110個試驗對象編號，另在軟件中輸入隨機公式產生隨機數字，根據隨機序次等分為2組，再將隨機數字以升序排列后，即生成序號與組別的對應匹配結果。最后將隨機結果制成卡片裝入密閉、不透光的信封，封面標注對應序號，根據患者進入研究的先后順序打開對應信封入組，即對照組（n=55）和試驗組（n=55）進行干預。

1.4 干預措施

1.4.1 對照組給予常規的加速康復外科(enhanced recavery after surgery，ERAS）全髖關節置換管理①術前：術前1 d進行快速康復理念的健康宣教和心理護理；采用多模式聯合的個體化預防性超前鎮痛方案；指導患者學會床上排尿；進行有效咳嗽排痰訓練；進行術后肢體功能康復鍛煉的宣教；術前晚進食低脂、優質蛋白、高纖維素飲食；術前禁食6 h禁飲2 h；術前不進行灌腸、不口服瀉劑。②術中：維持手術室室溫25 ℃；予以棉被、小熊溫毯、加溫輸液保溫；麻醉后予以留置導尿；沖洗液加溫至37 ℃；按需放置引流管。③術后：觀察患者生命體征、尿量的顏色與性狀、有無傷口出血等并發癥；24 h 內拔出尿管（特殊情況除外）；術后24 h開始進食流質飲食；24 h后協助患者進行伸膝、屈髖、外展肢體功能鍛煉，共計3 次，每次50～100 次；24 h 后離床功能鍛煉、協助床邊站立，共計3次，每次3 min；做好術后健康宣教并在出院后1 周、2 周、1 月、3 月、6 月由護理人員定期電話隨訪。

1.4.2 試驗組運用基于Snyder希望理論模型的護理干預管理①組建Snyder希望理論模型護理干預管理團隊：由手術室、骨關節外科、精神科、麻醉科10名醫護人員組成多學科協作的希望理論模型管理團隊，其中設置1 名組長，2 名主任護師負責具體內容的制定、過程監督；2名主管護師負責患者的納入和排除；6名護師負責干預內容的具體實施。所有患者均由固定麻醉師實施麻醉，固定外科醫生和手術室護士實施手術治療，并由固定骨關節外科護士實施臨床干預。②進行團隊人員培訓：在研究開始前，項目負責人對團隊成員進行了統一的培訓，系統的闡述了Snyder 希望理論相關知識、具體的研究步驟與方法、資料收集方法等內容，通過一周的培訓，所有成員均通過了臨床研究考核。③資料的收集與保管：由專人建立本研究所有納入患者的檔案，記錄患者的基本信息和研究數據，采用Epidata 3.1 建立數據庫，雙人雙份進行數據錄入并校對。④Snyder希望理論模型在ERAS老年全髖關節置換術患者中的管理應用步驟，見表1。

表1 Snyder希望理論模型在ERAS老年全髖關節置換術患者中的管理應用步驟

1.5 效果評價方法

在干預前（術前1 d）和干預后（出院6個月）分別由固定2 名研究生對兩組患者進行認知功能、希望水平、自我感受負擔和焦慮水平的測評，為了保證測評結果的一致性，測評者均不知道兩組患者的分組情況且均參加了統一的測評培訓。

1.5.1 認知功能評價采用張明園修訂的簡易智力狀態檢查量表（MMSE），通過對患者定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度共11 個條目的測量，來測量患者的認知功能。該量表得分最高的是30 分，27～30 分為正常，＜27 分為認知功能障礙。

1.5.2 希望水平采用由趙海平和王健翻譯的中文版Herth 希望水平量表（HHI）[10]，通過對現實和未來積極態度、采取積極行動、與他人保持親密關系3個維度共12 個條目的測量，來反應患者的希望水平。每個條目采用Liker 4級評分法，從“低”至“高”，分數分別為1～4分，得分越高表明希望水平越高。總量表的Cronbach′s α系數為0.972。

1.5.3 自我感受負擔采用自我感受負擔量表（SPB），通過對現實與未來積極態度、采取積極行為、與他人保持親密關系3 個維度共10 個條目測量，來反應患者的自我感受負擔水平。每個條目采用Liker5 級評分法，從“從來沒有”至“總是這樣”，分數分別為1～5分，其中條目8 采用反向計分[11]，各條目相加為該患者的總分。＜20 分表示沒有自我感受負擔，≥20 分表示自身存在有自我感受負擔，得分數越高表示患者自我負擔越重。總量表的Cronbach′s α系數為0.910。

1.5.4 焦慮水平采用Zung 焦慮自評量表（SAS），該量表共20個條目，每個條目采用Liker4級評分法，從“沒有或很少有時間”至“絕大部分或全部時間”分別計1～4分，其中有5個條目（5、9、13、17、19）為反向計分，得分數越高表示患者焦慮程度越高。總量表的Cronbach′s α系數為0.824。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料和等級資料采用例數、百分比表示；兩樣本率比較采用χ2檢驗進行分析；干預前后指標比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本次研究共有3名患者中途主動退出，5名患者中途失去聯絡，因此剔除研究對象共計8名，其中對照組5名，試驗組3名。研究結果顯示，兩組患者的年齡、麻醉時間、性別、居住地、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、高血壓等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 對照組與試驗組的一般資料比較

2.2 干預前后兩組MMSE、HHI、SPB和SAS測量結果差值比較

本研究結果顯示，試驗組認知功能得分、自我感受負擔得分和焦慮水平得分均小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001），試驗組希望水平得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），見表3。

表3 兩組在干預前后MMSE、HHI、SPB和SAS測量結果差值比較（，分）

表3 兩組在干預前后MMSE、HHI、SPB和SAS測量結果差值比較（，分）

3 討論

3.1 基于Snyder 希望理論模型的護理干預能提高ERAS老年全髖關節置換患者術后的希望水平

本研究結果顯示，干預后試驗組希望水平得分明顯升高。分析原因可能是：①目標設定的導向作用：相比傳統護理管理模式，基于Snyder希望理論模型的護理干預能有效鼓勵老年全髖關節置換患者和家屬一起參與術后健康管理中。根據每位患者的實際情況，制定個性化的健康管理計劃。目標的設定增加了患者對自我疾病管理的參與度，并且增加了患者與醫護人員的溝通，有利于減少醫患矛盾，增加患者的就醫體驗；②“路徑思維”的預測調整作用：專職專科護士引導老年全髖關節置換患者記錄自我健康管理計劃的實際情況，并在定期隨訪中根據其記錄的實際情況進行效果評價與計劃調整，形成患者自我管理的路徑思維。當既定的路徑目標未實現，與家屬和患者共同探討尋找具體原因，重新進行路徑的調整，從而提高術后患者在健康管理中的參與性；③“動力思維”的正向激勵作用：采用心理學中能夠疏導患者不良情緒的方法，減輕患者的焦慮感，緩解因擔憂術后肢體功能康復和并發癥所帶來心理壓力，幫助分散日常精力和注意力，學會在健康管理中自我放松，通過微信平臺答疑解惑，組織全髖關節置換病友聯誼會，增加患者術后進行康復愈合的自我信心，提升希望水平，減輕自我負擔感，這與Aanaert等[12]和黃曉琳[13]的研究結果一致。

3.2 基于Snyder 希望理論模型的護理干預能減輕ERAS老年全髖關節置換術患者術后的自我感受負擔

本研究結果顯示，干預后試驗組自我感受負擔得分明顯降低。希望理論是個體通過后天學習形成的對思維和行動傾向的自我認知[13-14]，運用Snyder希望理論模型中的“路徑思維”、“動力思維”干預方法，可以幫助老年全髖關節置換患者重建面對疾病的信心，鼓起面對困難的勇氣，增加對疾病的適應能力。通過患者有意識的參與術后健康恢復的溝通與管理，促進了其髖關節功能的改善與恢復，提高了患者的生活質量。基于Snyder 希望理論模型的護理干預和康復指導監管，使手術治療效果得以鞏固，減少了術后并發癥和髖關節翻修的發生，延長了假體的使用時間。復診中得到的積極心理反饋，提高了患者健康管理的能力，有效的維持了正性的心理狀態，而與家人的溝通與監督也進一步減輕了患者自我感受負擔感，這與楊冬菊等[15]和安冬等[16]的研究結果一致。

3.3 基于Snyder 希望理論模型的護理干預能降低ERAS老年全髖關節置換術患者術后的焦慮水平

本研究結果顯示，干預后試驗組焦慮水平得分明顯降低。術前手術室、骨關節外科、精神科、麻醉科多學科協作，利用醫院的“暖心溫度計”對患者進行心理評估，運用醫養結合健康云平臺進行宣教微視頻和手術環境介紹視頻的推送，發放飲食管理和功能鍛煉的圖譜，為患者提供了高質量的宣教，減輕了患者對于疾病和手術的擔憂；其次，術前全過程由固定一名護士全程陪伴患者，進行心理疏導，減少因陌生的手術環境所帶來的應激反應；最后，通過基于Snyder希望理論模型的護理干預提高了患者的希望水平，減輕了自我感受負擔，從而緩解了患者的焦慮情緒。楊洋等[17]的研究也表明，高質量的術前宣教能有效提高患者對于疾病的認知，減少就醫診療過程中的焦慮感，有利于減少術后并發癥的發生，李臨博[18]的研究也得出了相同的結論。查夢培等[19]的研究指出，通過深度挖掘患者內在精神來對抗疾病，幫助患者恢復自信，引導患者用正向積極的態度去思考和解決問題，可以效提高患者的希望水平，緩解焦慮的程度。

3.4 基于Snyder 希望理論模型的護理干預在預防ERAS老年全髖關節置換術患者術后認知功能障礙有積極作用

本研究結果顯示，干預后試驗組認知功能得分明顯升高。在面對創傷治療和插管麻醉時，老年初次全髖關節置換患者容易引發生理和心理的應激反應，基于Snyder 希望理論模型的護理干預能有效的降低焦慮的程度，并且提高患者的希望水平，減少自我感受負擔感，從而能預防術后認知功能障礙的發生。紀瑋瑋等[6]的研究發現，在手術或全身麻醉等應激反應中，緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，會促使患者體內的腎上腺皮質中束狀帶分泌大量的一類甾體激素，引發體內神經細胞的壞死，從而對患者術后的認知功能產生不良的影響。劉華琴等[20]的研究也發現，術前在極度擔憂、抑郁等負面情緒的影響下，患者容易產生消極的自我情緒與功能失調性狀態，導致認知曲解程度的增加，而誘發術后認知功能障礙的發生。

4 結論

綜上所述，基于Snyder 希望理論模型的護理干預運用在ERAS 老年全髖關節置換術患者管理中，能有效緩解焦慮的程度，提高術后的希望水平，降低自我感受負擔感的發生幾率，能夠積極的調動患者健康管理的參與性與主觀能動性，發揮其在疾病治療中的自我潛力，并幫助其維持正性的情緒，建立積極的心理狀態，從而進一步預防術后認知功能障礙的發生，為臨床工作提供了有效的實踐證據。