DIP付費對公立醫院運營管理的影響探析

張計美 孟文竹

（山東省日照市人民醫院 山東日照 276800）

一、公立醫院DIP付費的實施背景

2020年10月19日，《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫保辦發[2020]45號）的發布，標志著我國正式啟動了醫保統籌區的區域預算總控制和基于大數據的按病種分值付費（DIP）改革試點，該文件提出用1—2年時間整合統籌地區醫保總額預算與按病種住院的點數法，實現住院可以按照病種分值付費為主的多元復合支付方式。其后，11月4日《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫保辦發[2020]49號），公布了27個省（直轄市）71個城市試點名單，可以看出根據病種分值付費方式的推行力度之大。11月20日，《國家醫療保障局辦公室關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫保辦發[2020]50號）發布，規定從2021年3月開始，根據試點地區的技術準備和支持性政策的規定，可以在具備條件的地區備案后先行啟動實際付費，在2021年底之前，所有試點地區都將進入實際付費階段。這是貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神、建立有效運行的醫保支付機制的重要部署，將為“十四五”期間進一步深化醫療保障領域改革、實現醫保體系高質量運行提供重要支撐。DIP方式的實施，必將對公立醫院運營管理模式產生重大影響，倒逼公立醫院管理走精細化道路。

二、DIP分組付費應用原理

（一）DIP的概念及應用范圍

大數據病種組合（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），實質上是一種分組方法，也就是過去所說的大數據DRGs，是一種基于大數據的DRG付費方式，以客觀數據為基礎，利用主要診斷和相關聯手術操作的自然組合形成疾病病種的DIP作用機制，通過海量病案數據對比，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，提取患者的電子病歷組合成病種，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對付費進行校正，集聚為DIP目錄庫，從而實現精細化、個性化支付，病種數一般在10 000項以上。

之前的單病種付費方式病種覆蓋范圍有限（一旦含有并發癥、合并癥即采用單病種退出機制），不易推廣。而基于大數據的病種組合（DIP）則能在很大程度上規避這種弊端。DIP分值付費主要適用于住院醫療費用結算，DIP的適應性及可擴展性可探索應用于門診付費標準的建立和公立醫院的收費標準改革。DRG支付方法最開始是從西方發達國家學習引入的，對比來說，DIP點值支付是具有我國特色的醫保支付方式。早在2003年淮安市就開始探索按病種分值付費來結算住院費用，之后2016年廈門、2018年廣州等城市陸續根據疾病的特征探索了住院費用按病種付費工作，并積累了豐富的實踐經驗。從管理需求的角度來看，無論是公立醫院還是醫療保險，對于DIP付費的實施，目前最現實、迫切的需求就是走精細化管理之路。

（二）DIP與DRGs的區別

目前，國家醫保局選擇了30個DRG支付試點城市，71個DIP支付試點城市，在2021年將啟動各個試點城市的實際付費。但無論是DRG還是DIP，都有其各自的優缺點，醫保控費是大勢所趨。未來醫保的精細化管理會越來越傾向于融合DRGs入組付費和DIP分值付費，該怎么融合還需要進一步探索。本文對DRGs和DIP付費的優缺點及區別做了總結，如下頁表1—表3所示。

表1 DRGs付費優缺點

表2 DIP付費優缺點

表3 DIP付費與DRG付費的區別

（三）DIP付費應用原理

DIP付費應用原理，可以歸納為5個“一”。第一個“一”是一個信息數據庫：信息數據庫是根據各個地區的政策和病例經過收集和分類后形成的。在一個地區開展付費方式改革，首先必須要收集相應的數據。DIP通常使用過去3年的歷史成本數據，并按1∶2∶7的比例計算每種疾病的加權平均成本，距離本年度越近，權重越大，越接近實際成本水平。第二個“一”是一個國家病種組合目錄庫（主目錄、輔助目錄）：DIP根據實際住院病例，根據不同的治療方法將每個診斷分為幾類，然后列出所有的診斷和治療方法。DIP分組所需要的數據相對簡單，主要來自病例中主診斷和主操作的組合，疾病診斷和手術操作編碼規則：DIP使用了ICD—10編碼的前4位至第6位，各地根據公立醫院的編碼條件，選擇使用幾位碼。第三個“一”是一套點數分值付費標準：確定疾病類型后，必須確定點數支付標準，并根據疾病類型得分，同時考慮統籌區內的醫保基金總額來確定每個點數的支付標準。第四個“一”是一套監督考核評價體系：建立一套監督考核評價系統，進行監督和評估，并改善實施過程和結果。第五個“一”是一支專家團隊：每一個改革的關鍵環節都需要專業領域的專家團隊的指導和服務，必須建立一支專家智囊團。

三、DIP付費對公立醫院運營管理的影響

DIP付費制度改革，是我國在付費機制改革中的一次顛覆性嘗試。“按項目付費”到“按病種付費”的變革，將對公立醫院的經營與發展帶來重大影響。本文從公立醫院的角度展開分析。

（一）對公立醫院發展模式的影響

目前大多數公立醫院付費都是基于項目，其付費的本質是公立醫院不承擔任何成本風險，只負責治病救人，財務風險轉由醫保承擔。而在DIP付費方式下，財務風險需要醫保和公立醫院共同承擔，結合近幾年藥品和耗材加成逐步取消等一系列醫改政策來看，公立醫院傳統的無限擴張發展模式是行不通的。對于綜合公立醫院來說，更好的發展模式是“大專科、小綜合”，即突出學科的特點。運營能力強的科室、醫院，在服務好患者的前提下，還可以為科室、醫院創造盈余。雖然財政補助了一部分資金，但是補助資金僅彌補了公立醫院5%左右的成本，醫院要想贏得發展主動權，必須積極創造盈余，提供發展資金。

（二）對公立醫院財務管理的影響

DIP付費的推行對公立醫院財務管理的影響相對直接。在目前的“項目付費”方式下，大多數公立醫院采取了擴張型戰略，公立醫院財務管理的重點更多的是擴大醫院面積和增加床位以獲取更多收入，確保醫院的可持續發展。而按照DIP付費方式，公立醫院的收入將受到很大影響。從支付原理的角度來看，醫保部門將提前確定每種疾病的相應支付標準，如果公立醫院的實際支出超過支付標準，醫保部門不會再全額支付給醫院，醫院只能自己承擔，這將明顯限制醫院收入的增長。尤其是對于一些病種，如果醫院提前知道會虧損，可能會出現推諉病人的情況。DIP付費將倒逼公立醫院加強醫療成本控制。

（三）對公立醫院未來運營管理總體帶來的挑戰

推行DIP點值支付，對公立醫院未來運營管理總體來說，最大的影響不是如何付費，而是同行業之間將展開的競爭。設計該付費方式的最重要機制是鼓勵內部人競爭以及約束和控制。如果一家公立醫院做得很好，DIP付費方式下醫保部門按照病種類型撥付大量的醫保基金，在一個區域總額控制一定的情形下，意味著其他公立醫院獲得的醫保基金補償將會減少。這些公立醫院需要加強自我管理、規范和控制，向其他醫療機構看齊，爭取高額的醫保基金補償。如此反復循環，將促使各大醫療機構展開競爭。公立醫院需要考慮內部優勢和劣勢及外部環境政策的變化帶來的機會和威脅，因此本文結合戰略管理理念，從SWOT分析法的角度分析DIP付費對公立醫院未來運營管理總體帶來的挑戰。

1.公立醫院自身內部優劣勢（SW）對未來運營管理總體帶來的挑戰。第一，各公立醫院的醫療服務能力存在差異。盡管各級公立醫院針對患者都有自付費用的門檻和自付費率，當患者來院就診時，其最關心的還是醫生的醫療技術和質量，希望獲得優質的醫療服務，希望遇到技術水平高的醫生。DIP付費方式下，屬于基于價值的醫保付款，當遇到具有高風險和技術難度的疾病時，醫保會支付較高的醫保基金來補償醫院。新醫改政策下國家重點提高醫療服務項目收入，降低檢查、化驗費收入，重視人的技術價值，通常情況下，醫療服務項目收入占比越高，說明該病種的CMI值就越高，疾病風險越高，難度越大，醫保基金撥付的比例也會越高。因此，公立醫院要想提升競爭力，必須將醫療服務項目與績效掛鉤，鼓勵醫生開展風險大、技術高的新技術、新項目，以此帶動公立醫院醫療服務能力的提高。第二，各公立醫院的醫療效率存在差異。DIP付費方式下，醫保基金撥付總額固定，公立醫院根據各自的病種總點數和實際費率獲得醫保基金補償，由于疾病類型相對穩定，收入波動不大，這就要求公立醫院通過縮短病人的住院天數、增加床位周轉率、降低平均住院費用等措施來提高醫療效率，獲得更好的效益，爭取更多的醫保基金補償。DIP付費方式下，各公立醫院都會專注于提高醫療效率。DIP付費方式考慮了各區域的平均醫療費用作為參考，在區域總額固定的前提下，醫院需要重新設計績效激勵導向，引導醫生提高醫療服務效率，獲得較高的醫保基金補償。第三，各公立醫院的成本控制力存在差異。公立醫院成本管理的核心是成本控制，DIP付費方式下，公立醫院的收入即醫保基金補償有了上限，醫院如何獲得較好的盈余，成本控制將面臨較大挑戰。各公立醫院需要在確保醫療質量的前提下，降低疾病費用、提高收入，如果公立醫院的成本控制得不好，有可能會出現虧損，但是醫保基金不會再額外提供補償了，公立醫院很可能會面臨較大的威脅。公立醫院要想生存，必須加強成本控制，DIP付費方式下，疾病類型的收入設定了上限，醫保撥付方法完全變化，倒逼公立醫院從規模擴張型下的多做項目多收入轉向精細化管理，向成本控制轉型升級。

2.公立醫院外部環境機會、威脅（OT）對未來運營管理總體帶來的挑戰。國家陸續出臺政策支持DIP付費方式，其推行勢在必行，公立醫院需要應對一系列即將到來的挑戰。其中最重要的是獲得患者較高的滿意度，減少投訴等負面新聞對醫院造成的影響，使患者對醫院充滿信任感。DIP付費方式下，公立醫院要想獲得高額盈余，在醫院收入有了上限的前提下，除了要從成本控制方面等內部因素考慮，還需要考慮外部因素，從患者的角度出發，以患者為中心，以患者滿意度為評估指標。

四、DIP付費方式下公立醫院運營管理新思路

（一）推動臨床管理標準化、規范化

近幾年業界一直在強調推動臨床管理標準化、規范化，但各個公立醫院實施的效果普遍不太理想。分析原因如下：目前按照項目付費下的醫保基金補償方式是總額預付，公立醫院不承擔財務風險，全部由醫保買單，公立醫院和醫生缺乏實施的動力。而DIP付費方式對特定疾病有明確的付款標準，推動醫院研究更好的治療方案并提高醫療技術水平，爭取高額醫保基金補償，降低醫院財務風險。醫院層面有了動力，下一步則需要調動醫生的積極性，把醫生的臨床診療行為規范與績效掛鉤，對于不規范的行為予以通報和扣發績效甚至影響評優晉級，使各家公立醫院的各個病種不斷推進標準化、規范化，設法找到最佳途徑，以確保醫療質量、爭取獲得合理盈余。

（二）提升公立醫院信息化水平

DIP付費方式與目前的按照項目付費有本質區別，公立醫院現有的信息系統將無法滿足DIP付費方式下的數據需求，需要對原有的HIS收費系統、HRP系統等信息系統進行優化和改造。DIP付費方式下必須有高質量的數據作為支撐，公立醫院在進行運營分析時需要明確什么病種可能出現虧損，醫保基金會補償多少，哪些可能會盈利，這些數據都需要從完整的信息系統中獲取。同時，公立醫院的信息系統要與醫院自身的實際情況相匹配，可以參考同行經驗，但是不能照搬軟件公司模型及同行數據，需要定制適合自身的個性化信息系統。這個過程不可能一蹴而就，前期的數據調研很重要，直接影響著數據的準確性，并且在系統運行過程中可能會出現很多未知的問題，必須由專人及時發現問題，分析問題，與相關專家討論改進系統，解決問題，進一步提升公立醫院的信息化建設水平，為DIP付費方式的全面推行提供數據保障支撐。

（三）推進公立醫院內部精細化管理

推行DIP點值付費方式可以倒逼公立醫院加強成本控制，走內部精細化管理道路。公立醫院成本控制是一項相對復雜的任務，醫院需要升級和改造成本管理模型，最重要的有兩點，一是“一把手”重視，由院長帶頭成立專門的成本控制委員會，并擔任主任一職，領導全院的成本控制工作，而不是由財務部門“閉門造車”。二是使所有員工意識到成本控制不僅僅是醫院的事，也是每個員工必須主動要做的事，真正做到全院全員都參與，對于醫院如何調動員工的積極性，一個很好的辦法是和績效掛鉤，如：對節約成本的科室進行績效獎勵，對超支浪費的科室扣除績效，對個人為科室創新思路降低成本的獎勵績效等手段，進一步提升醫院精細化管理水平，優化流程，提高效率，促進公立醫院精細化管理，提升競爭力。

五、結語

實施DIP付費方式的首要目標是控制醫保費用，促進公立醫院的精細化管理，倒逼醫院合理利用醫療資源，限制過度醫療，進一步探索多元化的醫療保險結算方法，建立醫院的現代數據治理機制，并量化醫療行為，以形成可重復和可推廣的經驗。本文通過比較DRG與DIP兩種付費方式發現，DRG與DIP一般不會在同一家公立醫院“并用”，醫院需要加快政策研究，發揮績效考核指揮棒的指導作用，練好內功，迎接醫保支付改革。DIP付費方式下可以強化公立醫院的成本控制和節約意識，規范臨床路徑管理，并不斷提升運營能力和醫療質量、診療水平，進一步實現人民群眾滿意、醫院成本合理化、效益理想化，以及公立醫院的健康可持續發展。