基于層次分析法的ICU多發傷患者護理監測評估指標體系構建

廖 碧 陸 鈺 莫小源 周宇昊 寧秀紅 卓振梅

ICU多發傷患者病情普遍嚴重，且極易引起休克，病死率、致殘率較高[1]。強化多發傷患者護理監測有利于及早發現風險因素并予以對癥處理，從而提高患者的搶救成功率[2]。因此，構建科學有效的多發傷患者護理監測評估指標體系在臨床中具有重要意義[3]。層次分析法是目前常用的指標體系構建方法,該方法的核心思想是將一個宏觀目標先分解為與該目標密切相關的準則層，再繼續將準則層目標分解為解釋層等層次。基于層次分析法構建的指標體系，兼有定性和定量特征，有助于更好的指導護理監測評估。本文立足于ICU多發傷患者護理監測實際，采用層次分析法構建相應的指標體系。現將有關結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 專家基本情況

本研究共邀請12名專家。入選標準：(1)就職于三甲醫院；(2)具有ICU多發傷護理經驗，且相關工作年限>10年；(3)具有副高及以上專業技術職稱；(4)具有本科及以上學歷；(5)對本研究知情同意。其中,男性4名，女性8名,工作年限15～36年；本科5名，碩士7名；副高職稱6名，正高職稱6名。

1.2 方法

1.2.1專家權威程度調查 采用權威系數法(Cr)對專家權威程度進行調查，以保證層次分析法結果的權威性。權威系數包括判斷依據系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)，其賦值標準如表1所示。Ca和Cs的平均數為Cr。一般情況下，Cr>0.8表明基于受邀專家獲得的結論具有很強的權威性。

表1 專家權威系數賦值標準

1.2.2指標原始問卷設計 采用文獻分析方法，以現有的簡明創傷定級標準、創傷嚴重度評分等為基礎[4-6]，完成指標原始問卷設計。原始問卷包括損傷評估、生命體征監測、生理評分、治療措施、個體特征等5個準則層,共21個指標(解釋層)。

1.2.3問卷指標函詢 本研究共經過兩輪指標函詢。為方便處理，函詢問卷各準則層和解釋層指標給出“保留”或“剔除”兩個選項，受邀專家根據自身專業判斷，對指標“保留”或“剔除”給出結論，并說明理由。同時，也可以增補指標。在實踐中，贊同“保留”指標的受邀專家比例達到75%或80%，可以認定具有較高的一致性。相比于基于指標重要性打分進行函詢，該方法操作更簡單，而且可以避免專家打分差異較大，從而剔除部分指標的風險。本研究以保留率≥75%作為指標取舍依據。

1.2.4指標權重計算與一致性判斷 采用1～9級標度法，對各層級指標重要性進行兩兩打分(打分標準如表2所示)?；诖蚍纸Y果，構建指標權重矩陣。再采用求和法計算各指標權重。最后，計算一致性系數(CR)和檢驗系數(CI)。如CR和CI小于0.1，表明權重判斷矩陣通過一致性檢驗。如大于0.1，則表明權重判斷矩陣存在邏輯錯誤，需要對矩陣進行分析并重新構建判斷矩陣。

表2 重要性判斷1～9級標度法標準

1.3 統計學方法

相關數據錄入Excel核對無誤后，導入yaaph 11.0，進行權重計算和一致性檢驗等。

2 結果

2.1 專家參與情況與權威程度

本研究共經過兩輪指標函詢。其中,12名受邀專家參與第一輪函詢，11名受邀專家參與第二輪函詢，專家參與率分別為100%、91.67%。經專家權威程度調查：判斷依據得分(Ca)0.967分，熟悉程度得分(Cs)0.975。權威系數(Cr)得分為0.971分。

2.2 指標選擇與權重結果，表3

表3 指標權重結果表

經專家兩輪函詢，確定納入指標體系的最終指標。第一輪函詢:專家認為目前無確切證據表明多發傷患者存在性別差異，因此建議個體特征準則層中剔除性別。同時，意識狀況與GCS評分實質含義一致，剔除了意識狀況。第二輪函詢:認為臨床實踐多測體溫，較少測量腋溫，因此剔除了生命體征監測中的腋溫。最終，納入5個準則層指標(損傷評估、生命體征監測、生理評分、治療措施和個體特征)共21個解釋層具體指標。

2.3 一致性檢驗結果，表4

表4 一致性檢驗結果

3 討論

ICU多發傷患者病情危重，且極易出現緊急情況，從而影響搶救效果。強化ICU多發傷患者護理監測評估，有利于對患者病情盡早進行判斷，從而為后續治療和護理提供有益的條件。隨著層次分析法不斷成熟，基于層次分析法構建指標體系得到了廣泛應用。為了保證指標體系的科學性和有效性，在層次分析法操作中，需要對專家權威程度進行判定。目前多采用專家權威系數,專家權威系數由判斷依據和熟悉程度兩個維度構成。專家權威系數越大，表明基于層次分析法獲得的指標體系越有權威性和合理性。同時，專家參與積極性也會影響指標體系質量。本研究中12名受邀專家參與第一輪函詢，11名受邀專家參與第二輪函詢，專家參與率分別為100%、91.67%。表明專家對本研究主題具有很強的興趣，參與積極性高。經專家權威程度調查，判斷依據和熟悉程度得分分別為0.967分、0.975分，權威系數得分為0.971分，遠高于0.8的權威系數要求。表明專家對本課題很熟悉，在指標選擇和權重計算中，理論與實踐實現了緊密結合。因此，基于層次分析法所構建的ICU多發傷患者護理監測評估指標體系具有很強的權威性，有利于更好地改進臨床護理工作。

最終構建的指標體系包括損傷評估(權重為0.080)、生命體征監測(權重為0.291)、生理評分(權重為0.249)、治療措施(權重為0.305)和個體特征(權重為0.075)5個準則層指標，共21個解釋層，解釋層各指標權重從0.010至0.108不等。其中，休克指數的權重最高，為0.108。休克被認為是多發傷患者最大的護理風險事件[7]。休克狀態的持續存在不僅可能導致微循環障礙，引發患者出現多器官功能衰竭，而且還可能造成患者死亡[8]。因此，在ICU多發傷患者護理中，應高度關注休克指數評估，及時發現休克風險。血常規的權重次之，為0.096。多發傷患者普遍存在大面積失血，多采用輸血治療。血常規是否保持合理水平直接關系到患者生理功能[9]。氣管切開/機械通氣、負壓封閉引流等權重再次之。氣管切開/機械通氣、負壓封閉引流雖然是多發傷患者搶救的必要措施，但也會給患者帶來“二次打擊”，影響呼吸等正常生理功能，打破內環境平衡。呼吸頻率、心率、PH值等是重要的生命體征監測指標[10]，因此指標體系中相關指標的權重也較高。ICU多發傷患者極易發生昏迷、譫妄，不僅加大了搶救難度，而且也嚴重影響患者預后質量。因此，昏迷、譫妄等指標權重也分別達到了0.044和0.049。近年來隨著疼痛護理受到重視，降低患者疼痛也成為護理關注的重點。在指標體系中，疼痛評分權重為0.049，鎮痛/鎮靜權重為0.041。創傷嚴重程度和損傷部位數量反映了創傷情況。相比于創傷部位數量，創傷嚴重程度的權重更高，為0.053。合并癥權重也達到了0.048。張凡等[11]認為，合并癥加劇了多發傷患者生理機能失衡，加大了搶救風險。因此，需要對患者合并癥進行密切觀察和對癥治療。年齡、家庭經濟收入等個體特征指標權重則最低，分別為0.010和0.017。馬亮亮等[12]認為，年齡和經濟收入是影響多發傷患者護理的重要因素，在多發傷患者護理中要針對不同年齡群體和收入群體，予以針對性護理，減輕患者心理負擔，堅定患者治療信念，鼓勵患者配合治療。

總之，基于層次分析法構建ICU多發傷患者護理監測評估指標體系具有相應的權威性和科學性，反映了ICU多發傷患者護理實際，值得各醫院ICU在多發傷患者護理中借鑒應用。