評價ERCP下單純球囊擴張治療十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石的臨床效果

陳圣雄，范春艷，李 碩，劉建華，王文斌

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科，河北 石家莊 050000)

膽總管結(jié)石是肝膽胰外科的常見病之一，是非惡性膽道梗阻的主要病因。既往外科手術(shù)治療方式為開腹或者腹腔鏡下膽總管切開探查取石+“T”管引流手術(shù)。近十年來，微創(chuàng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)無切口治療膽道結(jié)石，其是利用十二指腸鏡通過人體自然腸腔，于十二指腸降段的膽道的自然開口處(十二指腸乳頭)進行取石。隨著ERCP技術(shù)水平及配套器械的迅速發(fā)展，ERCP成為目前治療膽總管結(jié)石的首選治療手段[1-2]。膽總管結(jié)石的患者，約50%以上的十二指腸乳頭旁伴有十二指腸憩室[3-4]。膽總管結(jié)石行ERCP取石治療過程中，針對十二指腸憩室旁乳頭，因為十二指腸憩室壁薄等解剖特點，行十二指腸乳頭切開風(fēng)險較大，特別是行十二指腸乳頭大切開時，主要為穿孔及出血，一旦發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命，尤其對于ERCP初學(xué)者操作難度大[5-6]。相反，十二指腸憩室旁乳頭行柱狀球囊擴張取石則相對更為簡單，易操作。本文通過比較十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石經(jīng)十二指腸乳頭切開治療組(簡稱乳頭切開組)及經(jīng)十二指腸乳頭擴張治療組(簡稱乳頭擴張組)之間的手術(shù)時間、一次性取石成功率、術(shù)中碎石網(wǎng)籃使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，探討ERCP下單純柱狀球囊擴張取石治療十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石患者的臨床效果。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年6月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科收治的十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石行ERCP治療患者的病例資料。十二指腸乳頭切開治療組(簡稱乳頭切開組，n=90)和十二指腸乳頭單純球囊擴張治療組(簡稱乳頭擴張組，n=95)，乳頭切開組中，男性47例，女性43例，年齡48～86歲，平均(64.52±9.39)歲；70例為1個結(jié)石，13例為2個結(jié)石，7例為3個結(jié)石。乳頭擴張組中，男性49例，女性46例，年齡55～81歲，平均(65.76±7.16)歲。74例為1個結(jié)石，15例為2個結(jié)石，6例為3個結(jié)石；兩組的性別、年齡構(gòu)成、結(jié)石數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前CT、磁共振等影像學(xué)結(jié)果考慮是伴有十二指腸憩室的膽總管結(jié)石，并且內(nèi)鏡下證實為十二指腸憩室旁乳頭；②術(shù)前無伴有急性胰腺炎、膽道感染、膽囊炎癥狀；③結(jié)石數(shù)目≤3個，中等大小結(jié)石，1.0 cm≤結(jié)石大小≤1.5 cm[7-8]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①一般情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)；②既往有消化道重建手術(shù)病史的患者；③術(shù)中考慮其他疾病的患者，如膽道胰腺腫瘤性病變等。

1.4治療方法

1.4.1乳頭切開組 患者取左側(cè)俯臥位，患者靜脈麻醉后，術(shù)中持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度。術(shù)者操作十二指腸鏡經(jīng)口腔，到達十二指腸降部后，拉鏡，取直鏡身，循乳頭皺襞找到十二指腸乳頭，內(nèi)鏡下證實十二指腸乳頭旁伴有十二指腸憩室后，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀行十二指腸乳頭插管，導(dǎo)絲成功進入膽管后，跟進切開刀行膽管造影，透視下辨別結(jié)石大小及數(shù)目后，應(yīng)用乳頭切開刀行十二指腸乳頭切開，根據(jù)結(jié)石具體情況分析，采取應(yīng)用取石碎石一體網(wǎng)籃先行碎石，或者直接普通取石網(wǎng)籃及取石球囊取石等行不同處理方法取石。遇有高危胰腺炎因素者，如乳頭插管過程導(dǎo)絲反復(fù)進入胰管>3次，或采用導(dǎo)絲胰管占據(jù)法插管等，則放置胰管支架[9-10]。

1.4.2乳頭擴張組 操作同乳頭切開組，患者取左側(cè)俯臥位，靜脈麻醉生效后，術(shù)者操作十二指腸鏡進鏡找到十二指腸乳頭，證實十二指腸乳頭為十二指腸憩室旁乳頭后，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀行十二指腸乳頭插管并造影，透視下觀察辨別結(jié)石大小及數(shù)目，根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目及膽總管下段的寬度，行不超過膽管下段寬度的柱狀球囊擴張。然后根據(jù)結(jié)石情況，采用與乳頭切開組相同的處理方法。

1.5術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均暫禁食、水，給予營養(yǎng)支持治療，妥善固定好鼻膽引流管，并注意保持通暢，避免打折。有嘔吐者，予以藥物鎮(zhèn)嘔。術(shù)后密切觀察有無腹痛、嘔血、黑便等癥狀，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、生化全項。若術(shù)后第1天查血淀粉酶指標(biāo)不高，無腹痛、發(fā)熱，則囑其可進食；若懷疑有ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、膽管炎、消化道出血及穿孔等，則積極行相應(yīng)處理[9-10]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

乳頭切開組90例患者中，成功插管并一次性順利取石83例(92.22%)。1例插管失敗未成功，6例經(jīng)第二次ERCP再取石，一次性取石成功率92.22%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(21.11%)：其中1例術(shù)后48 h遲發(fā)性十二指腸乳頭出血，經(jīng)再次進境止血后好轉(zhuǎn)。16例患者為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥，1例輕癥急性胰腺炎，1例膽管炎，均經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。乳頭擴張組95例患者中，成功插管并一次性順利取石92例(96.84%)。1例插管失敗未成功，2例經(jīng)第二次ERCP再取石，一次性取石成功率96.84%。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥21例(22.11%)，其中ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥18例，輕型胰腺炎2例，膽管炎1例，均非手術(shù)治療，逐步恢復(fù)正常飲食出院。

乳頭切開組的手術(shù)操作時間長于乳頭擴張組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；乳頭切開組的術(shù)中碎石網(wǎng)籃的使用率高于乳頭擴張組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，乳頭擴張組的一次取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

膽總管結(jié)石在我國屬比較多見的肝外膽管結(jié)石，既往外科治療主要依賴開腹及腹腔鏡膽道探查術(shù)。作為經(jīng)典的術(shù)式，療效確切，術(shù)后還可通過竇道取出殘余結(jié)石。但因為創(chuàng)傷大，需要切開膽總管，破壞了膽道內(nèi)膜完整及連續(xù)性，縫合膽管后有可能發(fā)生膽管狹窄及膽瘺，術(shù)后仍需帶“T”管一個半月，影響患者生活質(zhì)量[11-12]。如今，微創(chuàng)手術(shù)因?qū)颊呱砀蓴_小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為當(dāng)前治療的趨勢，傳統(tǒng)膽道探查手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)失敗的補救方案。自報道第1例ERCP治療成功的案例以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，ERCP治療已經(jīng)在全國大多數(shù)醫(yī)院得到很好的開展。ERCP為無切口內(nèi)鏡治療，大多醫(yī)院為消化內(nèi)科醫(yī)師操作手術(shù)，隨著外科大夫接受并學(xué)習(xí)掌握了ERCP技術(shù)，目前ERCP是治療膽總管結(jié)石的最佳方法之一[13-14]。

十二指腸乳頭旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticula，JPDD)在臨床上較常見，JPDD多為先天性，發(fā)生機制主要是腸壁肌層先天發(fā)育不全導(dǎo)致肌張力缺乏，或隨著年齡的增長，十二指腸腸腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，腸壁日漸薄弱，使腸壁向外膨出形成憩室。有研究顯示，近一半以上的膽總管結(jié)石患者十二指腸乳頭旁伴有十二憩室，十二指腸憩室與結(jié)石的形成關(guān)系密切[4，15-17]。十二指腸憩室部位的腸壁薄弱，并向外膨出，膽總管十二指腸壁段受到十二指腸憩室的擠壓，從而使得膽總管的走向發(fā)生改變，行ERCP時，十二指腸憩室旁乳頭是乳頭切開的危險因素，尤其是十二指腸憩室較大，且乳頭位于憩室的邊緣或在憩室內(nèi)，乳頭插管的困難會加大，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)穿孔的可能性會增加[18-19]。行ERCP操作時，特別是對于初學(xué)者，切開過大或偏差，會導(dǎo)致出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，而一旦出現(xiàn)較大穿孔出血，危及患者生命。十二指腸憩室旁乳頭的膽總管結(jié)石，行EST取石，為避免切開過大可能導(dǎo)致的出血、穿孔，故一般切開范圍有限，結(jié)石較大者常常可能導(dǎo)致結(jié)石嵌頓于乳頭口，造成結(jié)石不易被取出，從而無法一次性取凈結(jié)石，若強行取出易造成乳頭水腫甚至撕裂[20-21]。伴有十二指腸憩室的乳頭行單純柱狀球囊擴張，因為其肌層較薄的特點，注射器適度施加壓力即可達到擴張十二指腸乳頭進行取石的目的，且不完全破壞壺腹部肌層，從而達到一定程度上保護了十二指腸乳頭括約肌的功能。

針對十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石患者，本研究通過行常規(guī)十二指腸乳頭切開治療取石及經(jīng)十二指腸乳頭單純球囊擴張治療取石兩組之間的比較，結(jié)果顯示，乳頭切開組成功插管并一次性順利取石操作成功率為92.22%。乳頭擴張組成功插管并一次性順利取石成功率96.84%。乳頭切開組操作時間(55.21±9.51) min長于乳頭擴張組(48.16±7.09) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；乳頭擴張組術(shù)中碎石網(wǎng)籃使用率低于乳頭切開組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于十二指腸憩室旁的乳頭行乳頭切開時為了避免穿孔出血，需要精準(zhǔn)把握切開刀方向，并且切開范圍有限，術(shù)中需要應(yīng)用碎石網(wǎng)籃進行反復(fù)碎石后再取石，影響一次性取石成功率及手術(shù)操作時間。乳頭切開組術(shù)后并發(fā)癥21.11%，乳頭擴張組術(shù)后并發(fā)癥22.11%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是，乳頭切開組出現(xiàn)了1例乳頭切開后遲發(fā)型出血，而乳頭擴張組沒有，考慮因為十二指腸憩室旁乳頭本身的解剖特點，故行乳頭切開時即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也需要謹(jǐn)慎操作，對于ERCP初學(xué)者來說，難度更大。兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，十二指腸憩室旁乳頭中等大小膽總管結(jié)石行單純柱狀球囊擴張取石，對比常規(guī)乳頭切開，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間情況下，操作更為簡單，術(shù)者更易掌握，能夠減少術(shù)中碎石網(wǎng)籃的使用率，縮短手術(shù)時間，在一定程度上能夠提高了一次性取石成功率，減少住院費用。單純柱狀球囊擴張取石，能夠避免因乳頭切開引起的出血、穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率，并且一定程度上能夠保護十二指腸乳頭括約肌的完整功能，進一步為臨床治療提供了理論和依據(jù)。