RMPP患兒血常規、免疫球蛋白、D-D表達及預測塑型性支氣管炎發生風險的效能研究

李歡歡，王 軍

(1.徐州醫科大學宿遷臨床學院兒科教研室，江蘇 宿遷 223800；2.徐州醫科大學附屬醫院兒科，江蘇 徐州 221000)

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒科常見呼吸系統疾病，一般預后良好，但部分患兒經大環內酯類抗生素治療1周及以上病情仍未得到緩解，甚至導致嚴重肺內外并發癥(如塑型性支氣管炎)，被定義為難治性MPP(refractory MPP，RMPP)，嚴重影響患兒生命健康[1-2]。積極探尋簡單、快速的臨床判斷指標具有重要意義。血常規是RMPP的常規檢查項目，但易受飲食、藥物等多因素影響，臨床應用存在一定局限性[3-4]。近年來研究發現，RMPP患兒存在明顯免疫功能紊亂，免疫球蛋白異常表達可能是RMPP發生發展的重要因素之一[5]。此外，D-二聚體(D-Dimer，D-D)作為反映機體纖溶狀態的生物學指標，在重癥感染監測方面的作用越來越受到臨床重視[6-7]。基于此，本研究旨在探討RMPP患兒免疫球蛋白、血常規、D-D聯合預測塑型性支氣管炎發生風險的效能，以及N%、CRP預測不同分型塑型性支氣管炎的價值，為臨床治療RMPP提供參考。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2016年3月—2020年2月我院收治的RMPP患兒125例作為RMPP組， MPP患兒125例作為MPP組。RMPP組男性60例，女性65例，年齡1～14歲，平均(6.59±2.68)歲；體重(23.05±6.33) kg；RMPP組男性64例，女性64例，年齡1～14歲，平均(6.82±2.75)歲；體重(22.78±5.97) kg。2組性別、年齡、體重差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[8]中MPP診斷標準；②RMPP組均經大環內酯類抗生素(如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素)治療1周及以上，仍持續發熱，體溫≥38.5 ℃，臨床癥狀及胸部影像學仍持續進展；③均無結核病、自身免疫性疾?。虎芑純罕O護人知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤；②入院前1個月有糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史者；③血液系統疾病患兒；④先天性心臟病患兒；⑤合并其他呼吸系統疾病患兒；⑥近期有嚴重創傷、燒傷或手術史者。

1.3方法 實驗室指標檢測方法：所有患兒入組第2天采集空腹靜脈血5 mL，2 mL血液標本采用深圳市凱特生物醫療電子科技有限公司生產的CT-3180型全自動血液分析儀進行血常規檢查，檢查指標包括白細胞計數(white blood cell count，WBC)、中性粒細胞百分比(percentage of neutrophils，N%)、淋巴細胞百分比(percentage of lymphocytes，L%)、血小板(platelet，PLT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydro-genase，LDH)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)、前清蛋白(pre-albumin，PAB)。3 mL血液標本以3 500 r/min離心處理5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室內備用，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgM、IgE、IgG水平，試劑盒購自深圳市生科源技術有限公司，采用免疫熒光法檢測血清D-D水平，試劑盒購自深圳微點生物技術有限公司。

1.4觀察指標 ①比較2組血常規、免疫球蛋白、D-D水平。②比較RMPP組是否發生塑型性支氣管炎患兒血常規、免疫球蛋白、D-D水平，塑型性支氣管炎[9]經支氣管鏡檢查可見呼吸道黏膜充血、水腫、黏液性分泌物增多，支氣管部分管腔被痰栓堵塞，通過灌洗、吸引及活檢鉗取出后浸于生理鹽水中，展開后均呈“樹枝樣”質韌塑型物改變。③探究發生塑型性支氣管炎的影響因素。④探究免疫球蛋白、血常規、D-D與塑型性支氣管炎嚴重程度的相關性，塑型性支氣管炎嚴重程度采用第三代小兒死亡危險評分(pediatric risk of mortalityⅢ，PRISMⅢ)[10]評分表示，根據入院12 h內查體及實驗室檢查最差值進行評估，分值越高表示病情越嚴重。⑤探究免疫球蛋白、血常規、D-D預測塑型性支氣管炎的效能。⑥比較RMPP組發生塑型性支氣管炎的患兒中不同分型塑型性支氣管炎的免疫球蛋白、血常規、D-D水平，探究各指標預測不同分型塑型性支氣管炎的價值，Ⅰ型指炎癥細胞浸潤性，Ⅱ型指非炎癥細胞浸潤性。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson相關系數模型，影響因素確定采用Logistic多因素回歸分析，預測效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，獲取曲線下面積(area under the curve，AUC)、可信區間、敏感度、特異度及cut-off值，不同預測方案間曲線下面積比較采用DeLong檢驗，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組血常規、免疫球蛋白、D-D水平比較 RMPP組WBC、N%、LDH、CRP、IgM、IgE、D-D水平高于MPP組，L%、PLT、PAB水平低于MPP組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組RDW、IgA、IgG水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組血常規、免疫球蛋白、D-D水平比較Table 1 Comparison of blood routine,immunoglobulin,D-D between two groups

2.2RMPP組是否發生塑型性支氣管炎患兒免疫球蛋白、血常規、D-D水平比較 RMPP組中發生塑型性支氣管炎19例，未發生塑型性支氣管炎106例。塑型性支氣管炎患兒N%、LDH、CRP、IgM、IgE、D-D水平高于無塑型性支氣管炎患兒，L%、PLT、PAB低于無塑型性支氣管炎患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；2組WBC、RDW、IgA、IgG水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 RMPP組是否發生塑型性支氣管炎患兒免疫球蛋白、血常規、D-D比較Table 2 Comparison of immunoglobulin, blood routine and D-D in children with plastic bronchitis in RMPP group

2.3塑型性支氣管炎的影響因素分析 以塑型性支氣管炎(未發=0，發生=1)作為因變量，以N%(<89.87%=0，≥89.87%=1)、L%(<19.45%=0，≥19.45%=1)、PLT(<250.19×109/L=0，≥250.19×109/L=1)、LDH(<670.19 U/L=0，≥670.19 U/L=1)、CRP(<59.64 mg/L=0，≥59.64 mg/L=1)、PAB(<19.64 g/L=0，≥19.64 g/L=1)、IgM(<2.24 g/L=0，≥2.24 g/L=1)、IgE(<208.97 kU/L=0，≥208.97 kU/L=1)、D-D(<0.62 mg/L=0，≥0.62 mg/L=1)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，N%、CRP、IgM、IgE、D-D升高是發生塑型性支氣管炎的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 塑型性支氣管炎影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic analysis of influencing factors of plastic bronchitis

2.4各指標與塑型性支氣管炎嚴重程度的相關性 發生塑型性支氣管炎患兒的PRISMⅢ評分為(14.68±3.52)分。經Pearson分析顯示，N%、CRP、IgM、IgE、D-D與PRISMⅢ評分呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 各指標與PRISMⅢ評分的相關性 Figure 4 The correlation between each index and PRISMⅢ score

2.5各指標預測塑型性支氣管炎的效能 繪制N%、CRP、IgM、IgE、D-D預測塑型性支氣管炎的ROC曲線，顯示各指標聯合預測的AUC最高為0.896，其次是N%、CRP、IgM、IgE、D-D(P<0.05)。見表5，圖1。

圖1 各指標預測塑型性支氣管炎的ROC曲線

表5 各指標預測塑型性支氣管炎的ROC分析結果Table 5 ROC analysis results of each index predicting plastic bronchitis

2.6各指標預測不同分型塑型性支氣管炎的價值 RMPP組發生塑型性支氣管炎的19例患兒中，Ⅰ型10例，Ⅱ型9例。Ⅰ型塑型性支氣管炎患兒N%、CRP高于Ⅱ型，差異有統計學意義(P<0.05)。N%預測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.828(95%CI：0.588～0.959)，截斷值>97.93%，敏感度為70.00%，特異度為88.89%；CRP預測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.733(95%CI：0.484～0.906)，截斷值>78.7 mg/L，敏感度為70.00%，特異度為77.78%，N%+CRP預測Ⅰ型塑型性支氣管炎的AUC為0.867(95%CI：0.634～0.977)，敏感度為70.00%，特異度為88.89%(P<0.05)。見表6，圖2。

表6 不同分型塑型性支氣管炎各指標比較 Table 6 Comparison of various indexes of different types of plastic bronchitis

3 討 論

MP是兒童社區獲得性肺炎的主要病原體之一，報道顯示，3%～10%MP上呼吸道感染會發展為MPP，占肺炎總數的15%～30%，流行年可高達40%～60%，其中部分患兒為RMPP，臨床表現嚴重，治療困難，如何進行早期有效地治療、改善患兒的遠期預后是目前研究的熱點[11-13]。

關于RMPP的發病機制目前尚未完全明確，一般認為與對大環內酯類抗生素耐藥、過激的免疫與炎癥反應、混合感染及存在診斷與治療延遲等密切相關[14-15]。血常規為臨床檢查各種感染性疾病的最常用方法，MPP可引起患兒血常規指標輕度變化或不變化，但RMPP病情嚴重，可引起多項血常規指標發生明顯變化。本研究結果顯示，RMPP組患兒WBC、N%、LDH、CRP表達水平明顯高于MPP患兒，L%、PLT、PAB表達水平低于MPP組患兒，與國內多項研究[16-17]結果基本一致。提示上述指標可作為MPP患兒病情判斷的參考指標，對于血常規檢查中WBC、N%、LDH、CRP、L%、PLT、PAB水平發生明顯變化者，應重點考慮為RMPP。雖然血常規指標在MPP檢查中具有較高敏感度，但存在特異度較差的不足，且患兒患病后飲食不規律、情緒明顯波動均會影響血常規指標變化，從而影響其應用價值[18]。目前觀點認為，MPP引起的肺外器官損傷不僅僅是T淋巴細胞亞群發生紊亂，還與免疫球蛋白功能密切相關[19-20]。本研究選取IgA、IgM、IgE、IgG 4種免疫球蛋白指標，發現RMPP組患兒血清IgM、IgE水平明顯高于MPP組患兒。張新星等[21]通過對63例RMPP患兒的研究分析發現，RMPP患兒存在明顯的免疫球蛋白表達異常。常春霞[22]研究發現，RMPP患兒血清IgM、IgE水平高于非RMPP患兒，均支持本研究結果。周曉飛等[23]研究指出，RMPP患兒血清IgA、IgM、IgG水平與MPP患兒比較差異無統計學意義。本研究結果與之存在一定差異，這可能與檢測方法、患兒病程等因素有關，但可以肯定的是RMPP患兒存在明顯的免疫球蛋白表達紊亂。提示血清IgM、IgE水平升高可能促進RMPP的發生發展。本研究結果顯示，RMPP患兒血清D-D水平呈異常高表達狀態。D-D為繼發性纖溶亢進的降解產物，是反映機體高凝狀態及血栓形成的靈敏指標[24]。Tashiro等[25]研究指出，MPP對凝血系統的影響主要來源于病原直接損傷和MPP引起的過度免疫應答。MP感染后可通過呼吸道上皮黏附及直接侵襲作用對內皮細胞造成直接損傷，刺激組織因子上調，從而啟動凝血，且內皮細胞造成損傷可釋放多種促凝物質，打破了凝血與抗凝系統的平衡，凝血系統功能亢進增加，導致局部血管炎或血栓性血管閉塞，從而加重患兒病情[26-27]。進一步通過相關性分析發現，N%、CRP、IgM、IgE、D-D升高與RMPP患兒病情程度呈明顯正相關，可在一定程度上反映患兒病情，指導臨床開展合理治療。

目前，RMPP發生塑型性支氣管炎被認為是疾病治療困難的重要因素之一[28-29]。塑型性支氣管炎具有發病急驟、治療難度大、病死率高的特點，積極預防RMPP并發塑型性支氣管炎極為重要[30]。本研究結果顯示，隨著%、CRP、IgM、IgE、ND-D水平升高RMPP患兒發生塑型性支氣管炎風險越高，因此推測上述指標可能用于塑型性支氣管炎發生的預測，進一步通過ROC曲線分析發現，N%、CRP、IgM、IgE、D-D預測RMPP發生塑型性支氣管炎的AUC均在0.7以上，具有較好預測價值，尤其是各指標聯合的AUC高達0.896，可為臨床判定塑型性支氣管炎發生風險提供更準確數據。此外，不同分型塑型性支氣管炎患兒N%、CRP水平差異有統計學意義，且N%、CRP在預測塑型性支氣管炎方面具有良好效果，可輔助臨床進一步制定針對性治療方案，有助于改善患兒預后。

綜上所述，RMPP患兒存在明顯血常規、免疫球蛋白、D-D表達增高，可增加塑型性支氣管炎發生風險，且在反映塑型性支氣管炎嚴重程度、預測塑型性支氣管炎方面具有良好作用。本研究創新之處在于明確了RMPP患兒血常規、免疫球蛋白、D-D表達及預測塑型性支氣管炎發生風險的效能，但各指標在RMPP患兒預后改善方面的具體作用尚未明確，后續工作中仍需通過大量研究進一步探討。