乳腺癌患者術后抑郁情緒的危險因素及臨床預測模型的建立

吳 曉，劉佳妮，彭鑫宇，李曉明，毛晶晶

(1.河北省秦皇島市婦幼保健院手術室，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫院乳腺外科， 河北 秦皇島 066000；3.河北大學附屬醫院胃腸外科，河北 保定 071000)

乳腺癌是常見的威脅女性健康和生命安全的惡性腫瘤之一。據統計，2018年全球約有209萬乳腺癌新發病例，占女性癌癥的24.2%[1]。在我國每年約有30.4萬女性患乳腺癌，發病率高達45.29/10 0000，居女性惡性腫瘤之首[2]。手術切除是治療乳腺癌最有效的方式之一，可以大大提高患者的生存率，但術后抑郁的發病率高達62.54%[3]，這不僅會加重術后治療的不良反應，影響治療效果，還會給患者的預后產生嚴重的不良影響[4]，因此乳腺癌患者術后的抑郁情緒愈來愈受到重視。本研究旨在探討乳腺癌患者術后發生抑郁的危險因素，并建立臨床預測模型，以便識別術后發生抑郁的高危人群，并給予及時有效的干預，降低乳腺癌患者術后抑郁的發生率，提高患者的生活質量。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2018年6月—2019年11月在河北省秦皇島市第一醫院乳腺外科住院的女性乳腺癌術后患者200例。納入標準：①經病理診斷確診為乳腺癌；②年齡18～60歲；③乳腺癌術后；④自愿參加。排除標準：①肝腎等其他器官存在嚴重病變者；②有認知障礙或精神疾病病史者；③復發或由其他部位轉移的乳腺癌患者。本研究已經過秦皇島市第一醫院倫理委員會批準。

1.2觀察指標 術后第8周返院化療時，記錄患者的年齡、文化程度、人均月收入、醫保類型、婚姻狀況、腫瘤分期以及手術方式。此外，由經過統一培訓的醫護人員使用家庭支持自評量表和抑郁自評量表評估患者的家庭支持程度和抑郁情況。

抑郁自評量表：包括20個條目，各條目采用4級評分，分別是1～4分，標準分為所有條目得分總和乘以1.25后取整數。以53分為截斷值，得分越高，表示抑郁程度越重，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁[5]。

家庭支持自評量表：包括15個條目，各條目的答案可分為“是”和“否”，答“是”得1分，答“否”得0分。15個條目分數相加即為總分，根據得分情況將家庭支持程度分為3組，即：11～15分為很好，6～10分為一般，0～5分為較差[5]。

1.3統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析；高危因素確定采用多因素Logistic回歸分析；臨床預測模型的預測效果采用ROC曲線評估, 并進行外部驗證。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同因素乳腺癌患者術后抑郁自評量表得分比較 除不同文化程度的抑郁自評量表得分差異無統計學意義外，其他研究因素的抑郁自評量表得分差異均有統計學意義(P<0.05)。其中隨年齡、人均月收入和醫保報銷比例增加患者的抑郁自評量表得分降低，未婚/離異/喪偶患者的抑郁自評量表得分明顯高于已婚患者，家庭支持程度越差和腫瘤分期越晚的患者抑郁自評量表得分越高，接受保乳術治療的患者抑郁自評量表得分低于根治術和根治術后乳房再造患者。見表1。

表1 不同因素乳腺癌患者術后抑郁自評量表得分比較Table 1 Comparison of scores of self-rating depression scale in postoperative depression in patients with breast cancer with different factors 分)

表1 (續)

2.2不同研究因素對乳腺癌患者術后抑郁情緒的影響 以患者的抑郁狀況為因變量(本研究中以53分為界)，以單因素分析有差異的因素為自變量，進行Logistic向前逐步回歸分析。年齡小、人均月收入低、未婚/離異/喪偶是乳腺癌患者術后抑郁的危險因素(P<0.05)，家庭支持程度好、腫瘤分期早是乳腺癌患者術后抑郁的保護因素(P<0.05)。見表2～3。

表2 不同研究因素對乳腺癌患者術后抑郁情緒影響的回歸分析變量賦值表Table 2 Regression analysis variable assignment table of the effect of different research factors on postoperative depression in patients with breast cancer

2.3乳腺癌患者術后抑郁情緒臨床預測模型的構建和驗證 以Logistic回歸分析結果構建的回歸方程Logit(P)=0.714-1.041×年齡-0.639×人均月收入-1.058×婚姻狀況+1.169×家庭支持程度+1.430×腫瘤分期。用70%的樣本量進行ROC曲線分析,構建臨床預測模型(圖1A)，結果顯示：該模型預測抑郁情緒的曲線下面積為0.856(95%CI：0.794～0.919)，判斷是否發生抑郁的截斷值是-0.475，敏感度和特異度分別為0.833、0.807(P<0.05)。將30%的樣本量帶入回歸方程進行外部驗證(圖1B)，曲線下面積為0.855(95%CI：0.726～0.984)，截斷值是-0.198，敏感度和特異度分別為0.833、0.912(P<0.05)。見表4。

圖1 乳腺癌患者術后抑郁情緒臨床預測模型的構建和驗證

表3 不同研究因素對乳腺癌患者術后抑郁情緒影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influence of different research factors on postoperative depression in patients with breast cancer

表4 乳腺癌患者術后抑郁情緒臨床預測模型的構建和驗證Table 4 Construction and verification of clinical prediction model of postoperative depression in patients with breast cancer

3 討 論

乳腺癌患者在接受手術后，一側或雙側乳房殘缺、形體改變等可明顯影響其身體形象和社會意識，加之超額的經濟負擔，家庭角色和關系的改變，使患者發生抑郁的風險大大增加。本研究200例乳腺癌患者中有78例出現了抑郁情緒，發病率高達39%。因此乳腺癌患者中抑郁情緒的管理是十分必要的。

研究表明乳腺癌患者的年齡越小抑郁的發病率越高，同時國內許楠等[6]的研究也顯示低齡是乳腺癌術后抑郁癥狀發生的危險因素之一[7-8]。本研究顯示年齡小是乳腺癌并發抑郁的危險因素。通過與患者溝通發現25～45歲的患者一般是家庭的頂梁柱，其事業、婚姻和家庭都處于黃金時期，患者擔心患乳腺癌會對家庭和工作造成影響，故而會增加她們發生抑郁的風險。人均月收入低也與術后抑郁的發生有關，這與既往的研究結果一致[8-10]，可能是由于乳腺癌患者術后往往還需要進行后續治療，治療過程中勢必會產生高昂的醫療費用，這使得經濟狀況較差的患者擔心醫療費用，從而使患者產生抑郁情緒。此外，未婚/離異/喪偶也是術后發生抑郁的危險因素，這與既往研究結果一致[11-12]，可能與其尚未組建家庭以及疾病會對未來結婚生子產生一定的影響有關。

本研究顯示家庭支持程度好是乳腺癌患者術后抑郁的保護因素。楊秀芳[13]研究發現家庭支持力度差是導致乳腺癌患者發生抑郁的重要因素。同時，國外Su等[14]也發現無嚴重抑郁癥狀的乳腺癌患者的家庭支持程度較好。對乳腺癌患者來說家人的支持是患者抵抗疾病的勇氣來源，良好的家庭支持能增加患者自尊與被愛的感覺，減輕心理壓力，促進術后身體功能的恢復，減輕抑郁情緒。此外，腫瘤分期早也能降低抑郁的發生風險。這與國內的既往研究結果一致[15-17]。腫瘤分期早，患者臨床癥狀也相對較輕，治療難度系數越小，手術對身體造成的傷害就越小，從而降低患者的心理負擔。

本研究通過分析200例乳腺癌患者的資料，建立的臨床預測模型對乳腺癌患者術后抑郁情緒具有很好的預測價值(曲線下面積=0.856)，而且在外部驗證中也表現的尚可(曲線下面積=0.855)。Cutoff值是-0.475，即0.714-1.041×年齡-0.639×人均月收入-1.058×婚姻狀況+1.169×家庭支持程度+1.430×腫瘤分期≥-0.475時，可判斷為發生抑郁的高危患者。目前，臨床上用于評估抑郁情緒的量表應用較多的有漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表、患者健康問卷抑郁量表等，但是這些量表往往有調查條目較多，對患者的情緒具有引導性等缺點，而且對乳腺癌患者缺乏針對性。相較于其他的篩選工具，本研究構建的乳腺癌術后抑郁情緒的臨床預測模型診斷價值較高(敏感度和特異度分別為83.3%和80.7%)，且評估指標客觀容易獲取，大大節約了護士的時間，這對日后識別乳腺癌術后抑郁的高危人群、降低術后抑郁的發生率具有重要意義，有望在臨床中廣泛應用。

綜上所述，以年齡、人均月收入、婚姻狀況、家庭支持程度和腫瘤分期為預測因子建立的臨床預測模型對乳腺癌患者術后抑郁情緒具有良好的預測價值。