右美托咪定與羅哌卡因腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折患者圍術期血流動力學、麻醉恢復質量及鎮痛效果的影響

阮倩，自華芬，陳莉

(成都醫學院第一附屬醫院麻醉科，四川 成都 610000)

老年患者行下肢骨折手術一般采取腰硬聯合麻醉，與全身麻醉相比，其對患者呼吸功能影響小，且可維持較長時間的術后鎮痛作用[1-2]。老年患者多存在基礎疾病，圍術期麻醉風險高，需優化麻醉方案，慎重選擇麻醉藥物，以減輕麻醉不良反應。羅哌卡因是臨床常見酰胺類局麻藥，具有鎮痛和麻醉雙重效應，但既往研究[3-4]發現，腰硬聯合麻醉單一應用羅哌卡因引起不良反應的發生率較高，對術中血流動力學影響較大。近年來，右美托咪定因其良好的鎮靜鎮痛效果逐漸在臨床推廣。國內外研究[5-6]表明，右美托咪定聯合酰胺類局麻藥用于全身麻醉及椎管內麻醉能夠維持良好的循環和呼吸穩定，同時還能延長術后鎮痛時間。但既往有關右美托咪定聯合羅哌卡因在老年患者下肢骨折手術腰硬聯合麻醉中的應用較少，不同劑量的右美托咪定聯合羅哌卡因的麻醉效果是否存在差異，也值得深入研究。本研究主要從圍術期血流動力學、麻醉恢復質量及鎮痛效果方面分析右美托咪定聯合羅哌卡因對下肢骨折手術老年患者的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年4月成都醫學院第一附屬醫院收治的125例行下肢骨折手術老年患者為研究對象，根據選用麻醉藥物不同分為A組(n=41)、B組(n=42)和C組(n=42)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，且三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合下肢骨折手術及腰硬聯合麻醉的適應證[7]；(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級[8]，可以耐受手術。排除標準：(1)下肢骨折手術禁忌癥；(2)急性感染期；(3)凝血異常；(4)麻醉藥物過敏；(5)嚴重肝腎功能不全；(6)惡性腫瘤；(7)免疫缺陷疾病；(8)精神病；(9)酗酒、吸毒、藥物成癮。

1.2 方法

患者完善術前檢查，禁食禁飲8 h；常規監測心電圖、血壓、心率、呼吸等指標下行腰硬聯合麻醉，麻醉平面L3-L4。給藥劑量：A組給予羅哌卡因0.5 mg/kg；B組給予羅哌卡因0.5 mg/kg +右美托咪定0.25 μg/kg；C組給予羅哌卡因0.5 mg/kg+右美托咪定0.5 μg/kg。藥物注射完畢后，退出腰穿針，再從硬膜外穿刺套管內追加局麻藥，試探劑量2%利多卡因3 mL，1 h后硬膜外追加羅哌卡因5 mL，每次30～45 min，至術畢。術中加強對患者意識、循環、呼吸的監測。

1.3 觀察指標

(1)血流動力學指標：術前、術中10 min、30 min、60 min及術畢心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(2)麻醉恢復質量：術后24 h，采用麻醉恢復質量量表(quality of recovery-40，QoR-40)評估，包括5個維度：情緒狀態(9項)、身體舒適度(12項)、自理能力(5項)、心理支持(7項)、疼痛(7項)，每項1～5分，總分40～200分，分數越高，表示麻醉恢復質量越好[9]。(3)鎮痛效果：術后2、6、12、24 h采用靜息時的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS評分)評估，分值0～10分，分數越高，表示疼痛越重[10]。(4)圍術期不良反應發生率：包括心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 三組患者術中血流動力學指標比較

三組患者術前血流動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組和C組術中10 min、30 min、60 min及術畢HR、SBP和DBP均小于A組(P<0.05)，且A組大于術前(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術中血流動力學指標比較

2.2 三組患者麻醉恢復質量比較

三組患者QoR-40中自理能力、心理支持評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；B組和C組患者情緒狀態、身體舒適、疼痛評分及各維度總評分均高于A組(P<0.05)，且C組疼痛評分高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者麻醉恢復質量比較分)

2.3 三組患者術后鎮痛效果比較

術后2、6、12、24 h，B組和C組VAS評分均低于A組(P<0.05)，且C組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術后鎮痛效果比較分)

2.4 三組患者圍術期不良反應發生率比較

三組患者心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者圍術期不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

老年患者基礎疾病較多，對麻醉的耐受力下降，加上下肢骨折手術創傷大，手術應激增強，易引起血流動力學改變，影響麻醉安全[11-12]。本研究結果顯示，兩種劑量右美托咪定聯合羅哌卡因給藥，在術中10 min、30 min、60 min及術畢的HR、SBP和DBP均低于羅哌卡因單一用藥(P<0.05)，且較術前波動也小，與任雪鋒等[13]的研究結果一致，提示右美托咪定聯合羅哌卡因麻醉能夠維持更加穩定的血流動力學，原因是右美托咪定有中樞抗交感作用和良好的鎮靜作用，能在一定程度上抑制應激反應，減輕緊張和焦慮，從而降低血壓，減緩心率。0.25 μg/kg和0.5 μg/kg右美托咪定對心率和血壓的影響差異不明顯(P>0.05)，可能是濃度均較低，在正常的鎮靜麻醉濃度范圍內，產生的降血壓和減慢心率作用相當。

本研究結果顯示，右美托咪定聯合羅哌卡因給藥，在術后24 h的QoR-40總評分高于羅哌卡因單一給藥(P<0.05)，其中以情緒狀態、身體舒適、疼痛維度評分較高(P<0.05)，與馬燕等[14]的研究一致，說明右美托咪定聯合羅哌卡因給藥有助于提高麻醉恢復質量，可能與右美托咪定自身的鎮靜、鎮痛作用有關。兩種劑量右美托咪定聯合羅哌卡因均可降低術后2 h、6 h、12 h及24 h的VAS疼痛評分(P<0.05)，與張隆盛等[15]的研究相似，提示右美托咪定聯合羅哌卡因給藥可增強術后鎮痛效果，右美托咪定可用于輔助術后鎮痛，減少嗎啡、芬太尼等阿片類鎮痛藥的劑量[16]。另外，0.5 μg/kg比0.25 μg/kg右美托咪定的鎮痛效果更好(P<0.05)，表明在一定范圍內，右美托咪定的鎮痛作用可能呈劑量依賴性。右美托咪定屬于強選擇性α2受體激動劑，有抗交感、抗炎、心臟和腎臟保護作用，可穩定血流動力學，減少心臟并發癥，鎮靜作用還可減少術中譫妄躁動[17]，有利于手術順利進行。但其半衰期短，低劑量使用時容易出現阻滯不全，導致鎮靜鎮痛效果不佳，而劑量太高又會抑制迷走神經，引起低血壓、心動過緩甚至呼吸抑制。本研究結合臨床經驗，推薦對于老年人腰硬聯合麻醉應用右美托咪定以0.5 μg/kg較為合適。三組患者心動過緩、一過性低血壓、一過性高血壓、呼吸抑制、胃腸道反應的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明右美托咪定聯合羅哌卡因在改善術中術后各指標外，還有較好的安全性。

綜上所述，老年下肢骨折手術患者在腰硬聯合麻醉給予羅哌卡因聯合右美托咪定有助于維持術中血流動力學穩定，提高麻醉恢復質量，加強鎮痛效果，且安全性好，值得臨床推廣。