不同劑量地佐辛聯合利多卡因用于宮腔鏡檢的麻醉效果：一項傾向配比研究

周加倩， 張韶珍， 張 瑛*

1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 200011 2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院輔助生殖科，上海 200011

宮腔鏡檢查是近年來國內常見的門診微創手術，具有手術創傷小、時間短等特點，但術中進行擴張宮頸等操作時仍會引起不同程度的疼痛[1]。目前臨床上常用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效鎮靜鎮痛藥物因起效快、作用時間短、可控性強、鎮靜鎮痛效果顯著，已經廣泛應用于宮腔鏡檢查中，但這類藥物對呼吸-循環抑制作用明顯，麻醉風險較大[2-4]。

地佐辛是一種可以激活κ型及μ型阿片受體的新型麻醉鎮痛藥，具有較好的鎮痛效果，且對呼吸及循環系統影響較小，同時鎮靜效果不強，從而有利于患者術后麻醉恢復[5-7]，目前已成為國內門診鎮痛藥物的重要選擇。本研究通過比較不同劑量地佐辛聯合利多卡因應用于門診宮腔鏡檢查的效果，以尋求更安全、有效的門診宮腔鏡檢查鎮靜鎮痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2020年12月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院輔助生殖科門診行宮腔鏡檢查患者的臨床資料。根據納入及排除標準，共入選888例患者?；颊呙绹樽磲t師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡23～41歲。納入標準：無高血壓、心臟病、癲癇、凝血功能障礙、肝腎功能異常，無慢性疼痛史，無鎮痛藥、鎮靜藥、抗抑郁藥等長期使用史，無酒精濫飲史，無藥物過敏史等。排除標準：危重癥患者，有溝通障礙者，有精神疾病者，合并嚴重的心、腎、肺等臟器疾病者，重要器官功能不全者，宮腔鏡檢查術中難以忍受改為丙泊酚靜脈麻醉者。

將患者分為低劑量地佐辛組(L組，n=424例)、高劑量地佐辛組(H組，n=464)，根據患者的臨床特征進行傾向性配比，共篩選出816例，每組408例。本研究經醫院倫理委員會批準(SH9H-2019-T331-2)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進手術室后開放靜脈通道，常規鼻導管吸氧(2 L/min)。L組、H組術前5 min分別給予地佐辛(批號：19092931；揚子江藥業集團有限公司)0.02、0.04 mg/kg單次緩慢靜脈注射，并由輔助生殖科醫師以2%利多卡因5 mL(批號：F1905291-1；山東華魯制藥有限公司)行宮頸旁局部阻滯麻醉。術中各組患者均保持清醒狀態。

1.3 觀察指標 記錄患者術前術中心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及氧飽和度(SpO2)。記錄術中視覺模擬評分(VAS)、體動發生率、Ramsay鎮靜評分。VAS評分總分0～10分：0分代表無疼痛；10分代表最大程度的疼痛。Ramsay評分1～6分：1分為煩躁不安；6分為深睡、對呼叫無反應。監測術后2 h內惡心嘔吐(PONV)等情況。術中時間點選擇宮腔鏡進入宮頸內口時。

2 結 果

2.1 兩組患者配比前后基線資料比較 結果(表1)顯示：傾向配比前后，兩組患者年齡、體質量、手術時間、ASA分級差異均無統計學意義。

2.2 配比后兩組循環指標比較 結果(表2)顯示：兩組患者術前、術中HR、SBP、DBP、SpO2在組內及組間用藥前后差異均無統計學意義。

2.3 配比后兩組患者術中鎮痛鎮靜及術后PONV比較 結果(表3)顯示：H組患者術中VAS、體動發生率以及Ramsay鎮靜評分均優于L組(P<0.01)；兩組患者術后PONV發生率差異無統計學意義。

表3 兩組患者術中鎮痛鎮靜及術后PONV比較 n=408

3 討 論

本研究中兩組手術時間均約5 min，操作時間較短、創傷也較小，但患者仍存在圍術期疼痛，主要因素包括擴張牽拉宮頸、膨脹宮體和宮內操作等?；颊呖赡芤蛱弁闯霈F反射性迷走神經亢進，發生低血壓、心率減慢、PONV等臨床癥狀；也可由于疼痛而出現明顯體動，增加手術難度，增加子宮出血、穿孔等并發癥風險[8-9]。本研究選擇宮腔鏡進入宮頸內口時作為術中監測心率、血壓、SpO2、VAS等指標的時間點，此時疼痛刺激較為劇烈。

法國婦產科醫師協會(CNGOF)建議將宮腔鏡檢查作為 C級手術，首先選擇局部麻醉和單純鎮靜[10]。因此，本研究選擇靜脈給予地佐辛聯合利多卡因局部麻醉，作為門診清醒患者宮腔鏡檢查的麻醉方式。地佐辛作為苯并嗎啡烷衍生物，屬于阿片受體激動拮抗劑，主要激動κ受體(分布于大腦、腦干和脊髓)，可產生脊髓鎮痛，鎮痛效果比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強，兼具輕度的鎮靜作用；地佐辛能部分激動μ受體，但不產生典型的受體依賴，引起患者胃腸道不良反應少、呼吸抑制輕，不易導致藥物依賴，安全性和可耐受性高，鎮痛時間持久；而且，地佐辛對δ受體幾乎無活性，故患者應用后很少出現煩躁、焦慮感[11-13]。此外，地佐辛引起的PONV、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應的發生率均低于芬太尼[8]。

本研究中，L組和H組VAS評分分別約為5.1和3.8分，與李長喜等[14]的研究結果相似；H組術中體動發生率等低于L組(P<0.001)，說明高劑量地佐辛鎮痛效果更佳，提高了患者在宮腔鏡檢查中的耐受度。兩組均有超過90%的患者Ramsay鎮靜評分為2分，術中均保持清醒狀態，即使部分患者出現輕微體動，仍可以配合完成宮腔鏡檢查；較少患者出現煩躁，鎮靜評分為1，但均未出現嗜睡、昏迷等情況。而且H組鎮靜效果優于L組(P<0.01)，能更有效緩解患者的恐懼、焦慮。此外，姬樂婷等[15]發現，術后應用地佐辛鎮痛也可起到較好的鎮靜作用。

本研究中，兩組患者HR、血壓、SpO2在術前和術中差異均無統計學意義，這可能與地佐辛對循環和呼吸影響較小有關[6,16]。有研究[17]顯示，只有當地佐辛劑量達到30 mg/70 kg時，才可能導致患者出現呼吸抑制，但可被納洛酮完全、迅速逆轉。此外，由于門診患者術后監測時間約2 h，因此本研究僅分析術后2 h內PONV發生率。兩組PONV發生率差異無統計學意義，且PONV均較輕，未發生反流誤吸。這是由于地佐辛可促進胃腸平滑肌松弛，進而可減少甚至避免PONV[18]。

綜上所述，0.04 mg/kg地佐辛聯合利多卡因局部麻醉對于在門診接受宮腔鏡檢查的清醒患者有較好的鎮痛、鎮靜效果，同時不良反應少，能安全有效地應用于門診宮腔鏡檢查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。