Gugging吞咽功能評估在腦卒中吞咽障礙病人進食管理中的應用研究

黃燕冰，許雪華，王飛紅，李幗媚，李小玉

廣東佛山市中醫院，廣東528000

腦卒中在我國具有高發病率、高死亡率、高致殘率等特點，每年發病率約150/10 萬，且呈上升趨勢[1]。常易伴發意識障礙、認知障礙、吞咽障礙等，其中吞咽障礙發生率為30%～50%[2]。吞咽障礙常易導致營養不良、脫水、吸入性肺炎、心理障礙等并發癥[3]，不僅影響病人生活質量和病情恢復，甚至增加病死率和復發率[4]?？梢姺e極改善吞咽障礙具有重要意義。Gugging 吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)是一種常用的床邊吞咽功能評價工具，能全面評估各種食物性狀的評估情況[5]。本研究旨在觀察Gugging吞咽功能評估在腦卒中病人吞咽障礙進食管理中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按隨機數字表法將2019年5月—2020年7月在我院就診的缺血性腦卒中吞咽障礙病人80例分為觀察組和對照組，各40例。觀察組，男23例，女17例，年齡18～75(58.42±7.85)歲，洼田飲水試驗分級[6]：3級15例，4級15例，5級10例。對照組，男22例，女18例，年齡19～74(59.73±7.74)歲，洼田飲水試驗分級：3級13例，4級14例，5級13例。兩組病人性別、年齡、洼田飲水試驗分級等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[7]中腦卒中診斷標準；②年齡18～75歲；③吞咽障礙，且洼田飲水試驗分級3級及以上；④意識清楚，病情穩定，無認知功能障礙；⑤病人知情同意。排除標準：①不符合上述診斷標準；②洼田飲水試驗分級3級以下；③意識障礙、認知障礙者；④顱腦腫瘤、顱腦結核、顱腦損傷等引起的吞咽障礙；⑤咽部有咽部手術史；⑥合并嚴重內科疾病。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

①予以常規治療和護理：根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]遵醫囑予以常規治療，包括吸氧、心電監測、營養支持、改善腦血循環、調脂穩斑、神經保護抗血小板等對癥支持治療。②予以常規護理，包括健康宣教、基礎護理、飲食護理、心理護理、體位護理、康復護理等。連續干預4周。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上，根據Gugging吞咽功能評估病人吞咽功能制定分級進食管理方案，1次/周，連續干預4周。

1.2.2.1 Gugging吞咽功能評估[9]

分為間接吞咽試驗和直接吞咽試驗。間接吞咽試驗時病人取坐位或半坐臥位進行，主要包含保持15 min注意力、咳嗽或清嗓2次、咽口水，咽口水過程不流涎，聲音正常，無嘶啞、過水聲、含糊不清等。完成1步計1分，達5分進行直接吞咽試驗，低于5分，行內鏡檢查。直接吞咽試驗是利用水、面包調制成糊狀、液體、固態3種不同性狀的食物，首先，糊狀食物評估，予1/3～1/2勺糊狀食物，觀察吞咽、咳嗽、流口水、聲音改變情況，連續評估3～5次，每次均為5分再進行液體食物評估，否則停止試驗。其次，液體食物評估，依次予以3 mL、5 mL、10 mL、50 mL，評估標準參照糊狀食物評估。最后，固態食物評估，以面包為主，限時10 s，重復5次，評估標準參照糊狀食物評估。間接吞咽試驗以及直接吞咽試驗總分20分，有一步少于5分則終止試驗，分為4個等級：無吞咽障礙、輕度吞咽障礙、中度吞咽障礙、重度吞咽障，對應分值分別為20分、15～19分、10～14分、0～9分。

1.2.2.2 分級進食管理

無吞咽障礙，采用經口進食；輕度吞咽障礙，采用經口進食，食用質軟或半流質食物，如粥、爛面條等，緩慢飲水；中度吞咽障礙，以糊狀食物為主，如米糊、米湯等，禁止飲水等液體食物；重度吞咽障，禁止經口飲食，采用鼻飼管或胃管進行腸內營養。此外，指導病人進行吞咽功能訓練，將棉簽蘸取冰鹽水刺激軟腭、頰、咽部，指導吞咽動作；將食物放在健側，指導病人利用舌頭運動帶動食物，指導咀嚼、吸吮等動作，每次20 min，每天3次。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率

參考《攝食、吞咽障礙康復實用技術》[10]分級進行療效評估，評估兩組病人干預4周后吞咽功能恢復情況。Ⅰ級為無法正常飲水飲食；Ⅱ級為飲水時出現嗆咳，每次飲水量約6 mL，進食緩慢；Ⅲ級為飲水出現嗆咳，進食無嗆咳；Ⅳ級恢復正常飲水飲食。治愈：干預后吞咽功能為Ⅳ級；顯效：吞咽功能改善，吞咽功能分級提高1級或2級；無效：吞咽功能無明顯改善。

1.3.2 心理健康評估

參考漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)，分值0～56分，分值越高，焦慮程度越嚴重[11]。

1.3.3 并發癥發生率

記錄兩組吸入性肺炎、誤吸、營養不良、代謝紊亂發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人吞咽功能改善有效率比較(見表1)

表1 兩組病人吞咽功能改善有效率比較

2.2 兩組病人HAMA評分比較(見表2)

表2 兩組病人HAMA評分比較單位：分

與本組干預前比較，①P<0.05；與對照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組病人并發癥發生率比較

干預后觀察組吸入性肺炎、誤吸、營養不良、代謝紊亂發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 Gugging吞咽功能評估腦卒中吞咽障礙病人具有重要意義

吞咽障礙是由于吞咽中樞受損傷后，引起咽部至食管的反射運動紊亂，是腦卒中常見的并發癥，同時是引起其死亡的獨立危險因素[12]。隨著人口老齡化趨勢推進，腦卒中發病率和患病率不斷上升，尤其是缺血性腦卒中，約占85%[13]。腦卒中后吞咽障礙發生率為37%～78%，吞咽障礙常易并發吸入性肺炎、誤吸、營養不良、代謝紊亂等并發癥，其中誤吸發生率為29%～80%[14]，誤吸常易增加肺炎風險。腦卒中病人是營養不良高危群體，發生率為6.1%～62.0%[15]，其常易并發各種感染、卒中復發、病死，增加不良結局發生率[4]。所以，早期積極的篩查、干預、治療吞咽障礙，制定個性化的進食管理方案，對于腦卒中病人的康復具有重要意義。吞咽障礙逐漸受到臨床醫生重視，已納入腦卒中指南范圍，目前對于其評估手段，公認的金標準為視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查，但是各地醫療水平受限，無法進行大力推廣。臨床吞咽功能評估使用簡單、便捷，目前應用最為廣泛，床旁評估工具種類繁多，包含Gugging 吞咽功能評估量表、洼田飲水試驗、多倫多床旁吞咽篩查、標準吞咽功能評估量表等多種篩查工具。其中洼田飲水試驗應用報道較為廣泛，但該方法僅以臨床征象為根據，篩查時會漏診隱性誤吸[16]。Gugging 吞咽功能評估表能夠全面評估病人對各種性狀食物的吞咽情況，包括液體、半固體、固體性狀食物，通過評估吞咽功能進行飲食指導，同時能及時篩查出吞咽障礙，及早干預，降低肺炎、誤吸、代謝紊亂、營養不良等并發癥發生率，有效性更高。與其他床旁評估工具不同，Gugging 吞咽功能評估表評估過程從半固體食物開始，而不是從水開始，降低誤吸風險，安全性更高。與此同時，相比其他床旁評估工具其特異性、信效度更高，尤其對隱匿性誤吸敏感性更高[17]。宗麗春等[18]發現，相較于經典的洼田氏飲水試驗，Gugging 吞咽功能評估表在腦卒中后吞咽障礙的篩查率更高，反應性更好。Gugging 吞咽功能評估量表具有良好的信效度，可全面評估病人吞吐過程和進食能力，目前對于其臨床應用報道較少，本研究旨在觀察Gugging 吞咽功能評估量表腦卒中后吞咽障礙進食管理中應用，為Gugging 吞咽功能評估量表評估吞咽障礙提供循證醫學依據。此外，腦卒中后病人常伴有負性情緒障礙，臨床關注不足，本研究通過改善吞咽功能并觀察其對負性情緒的調節作用。

3.2 Gugging吞咽功能評估可明顯提高腦卒中病人的吞咽功能，降低并發癥發生率

由表1可見，觀察組治愈19例，有效19例，無效2例，吞咽困難改善有效率明顯高于對照組?？梢?，對腦卒中后吞咽障礙病人進行Gugging吞咽功能評估，根據吞咽功能制定個性化的進食管理方案，同時指導吞咽功能訓練，能夠有效改善吞咽功能。進行吞咽功能訓練，能提高肌肉的協調性，提高舌咽運功功能，同時利于感知的正?；龠M恢復口咽部功能恢復[19]。吞咽功能改善后，進食過程中口腔運動協調有序，能保證進食安全性及有效性，極大避免并發癥發生。由表3可見，干預后，觀察組吸入性肺炎、誤吸、營養不良、代謝紊亂發生率均明顯低于對照組，可見，基于Gugging吞咽功能評估制定個性化進食管理方案，有利于提高吞咽功能，降低并發癥發生率。

3.3 Gugging吞咽功能評估可改善腦卒中病人的負性情緒

腦卒中后病人常因遭受肢體功能障礙、社會角色轉換等因素，心理上難以接受，尤其是吞咽障礙病人，無法正常進食，需通過他人幫助，心理落差巨大，易導致焦慮、抑郁、易怒等負面情緒。負性情緒影響病人認知功能恢復，無法配合治療，影響康復進程。通過改善吞咽功能，促進吞咽功能恢復，樹立病人信心。同時改善負性情緒，使病人更加積極主動投入訓練中，利于整體康復進程，形成良性循環[20]。表2結果顯示，干預后，兩組病人HAMA評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組?？梢?，改善吞咽功能對腦卒中病人負性情緒具有調節作用，尤其基于Gugging吞咽功能評估的護理可有效改善吞咽功能，對負性情緒改善更明顯。

4 小結

基于Gugging吞咽功能評估為缺血性腦卒中吞咽障礙病人制定分級進食管理方案，能夠有效改善吞咽功能，降低并發癥發生率，改善負性情緒。