基于小組模式豐富環(huán)境訓練對腦卒中恢復期病人病恥感水平的影響

朱蓉蓉，張競秋，肖 丹

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇225001

腦卒中是臨床常見的高致殘性疾病之一，腦卒中病人由于肢體功能、語言、表達等功能障礙影響病人工作、生活，對病人的身體、心理都造成影響[1-2]。病恥感是因病人身體或行為舉止產(chǎn)生異常，自我或他人對病人產(chǎn)生了負面、錯誤的認識，使病人喪失社會地位，產(chǎn)生社交孤立，導致生活質(zhì)量下降[3-5]。近年來因腦卒中后產(chǎn)生病恥感的問題越來越多地受到醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。有研究指出，通過感覺訓練、運動訓練、社會交往訓練的豐富環(huán)境訓練，有利于提高病人生活能力，促進病人與他人之間的交流[6-8]。本研究采取小組模式的豐富環(huán)境訓練對降低腦卒中病人病恥感水平、提高病人生活質(zhì)量具有更顯著的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月在蘇北人民醫(yī)院住院的腦卒中病人60例。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議診斷標準[9]，同時經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②首次發(fā)生腦出血和腦梗死病人；③年齡18～60歲，能遵醫(yī)囑完成康復治療者；④存在上肢功能障礙且患側(cè)肢體的Brunnstrom分級為Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡1級及以上；⑤無認知功能障礙，無感覺性失語，能與他人進行簡單交流；⑥本人及家屬同意并參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往有嚴重的心、肝、腎等內(nèi)臟系統(tǒng)和運動系統(tǒng)疾患；②蛛網(wǎng)膜下隙出血、腦干出血、硬膜下出血、硬膜外出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死的病人；③有影響功能恢復的其他神經(jīng)肌肉或骨骼系統(tǒng)疾病。按隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組30例；兩組病人的性別、年齡、病程、文化程度、職業(yè)需求、腦卒中并發(fā)癥、腦卒中類型、腦卒中高危因素等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

病人入院后常規(guī)開展入院健康宣教、康復訓練指導，豐富環(huán)境康復訓練包括感覺功能訓練、運動功能訓練、社會交往訓練。

1.2.1.1 感覺功能訓練

包含嗅、視、觸3個方面：①視覺訓練。病人床頭放一些各種顏色的玩具或物品，或者用病人喜歡的物品如家庭合照、字畫、中國結(jié)等裝飾墻面，為病人提供多媒體如電視、電子書、視頻等。②觸覺訓練。讓病人將癱瘓側(cè)手伸進紙盒內(nèi)，紙盒內(nèi)裝有不同大小、形狀、質(zhì)地的玩具或物品，病人不能看見紙盒中物品，通過觸摸說出物品的名稱及特征，若不正確，由治療師糾正。每次10 min，每天1次。③嗅覺訓練。讓病人用鼻子接觸大蒜、蘋果、醋、梨、檸檬等不同物體，并嘗試說出其氣味名稱，如錯誤，則由治療師糾正；每天物品種類不完全相同。每次3 min，每天1次。

1.2.1.2 運動功能訓練

上肢運動訓練通過利用超輕黏土制作不同物品、用畫筆繪畫、手工串珠等；要求癱瘓側(cè)肢體參與運動，健側(cè)肢體可以輔助。每次20 min，每天1次。下肢運動利用平板跑步機、康復訓練機器人等智能化設(shè)備完成，或者平地行走，可根據(jù)情況增加地面障礙物，運動時避免肢體代償，每次30 min，每天2次。

1.2.1.3 社會交往訓練

護理人員選擇一個病人感興趣的主題，與病人、家屬進行面對面交流，交流方式多種多樣，可以是游戲、書寫、對話等。

1.2.2 觀察組

在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上增加小組模式豐富環(huán)境訓練，具體實施措施如下。

1.2.2.1 成立豐富環(huán)境訓練小組

豐富環(huán)境訓練小組由康復醫(yī)師2人、治療師4人、護士3人組成。醫(yī)生由主治醫(yī)師擔任，負責病人的評估、治療方案制定；治療師由主管技師擔任，負責治療項目的實施；護士由具備專科工作經(jīng)驗5年以上的高年資護士擔任，負責病人的豐富環(huán)境訓練的教育、指導；所有人員接受同質(zhì)化培訓。

1.2.2.2 康復訓練實施

豐富環(huán)境訓練分階段進行：①教育階段。小組成員向病人及家屬介紹豐富環(huán)境訓練的內(nèi)容、方法、時間以及分組方法、要求等，以便病人和家屬盡快適應(yīng)小組訓練模式，提高訓練效果。②分組階段。根據(jù)病人的運動功能和病恥感程度進行分組，每組2例或3例病人，病恥感程度重一點的病人和病恥感程度輕一點的病人為一組。③任務(wù)分配及實施階段。治療師根據(jù)分組對病人進行一對一小組訓練，進行感覺訓練時，治療師先向病人講解感覺訓練的要點、規(guī)則，小組病人依次進行感覺訓練，小組其他成員負責判斷、打分，每正確完成一次訓練項目，計1分；治療師負責正確引導，維持訓練正常開展；對表現(xiàn)優(yōu)秀、有進步的病人均給予肯定和鼓勵。運動訓練時，治療師采取訓練、游戲、比賽相結(jié)合模式對小組病人進行訓練，對獲勝者給予獎勵；社交往訓練時，利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)或?qū)嶋H場景，安排小組成員完成超市購物、牌類游戲、熱點話題討論等活動。并根據(jù)病人病情，增加活動難度。

1.3 評價指標及方法

治療前和治療3個月時，由同一護士對兩組病人采用慢性病病恥感量表(Stigma Scale for Chronic Illness,SSCI)、改良Bathel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評定量表進行評定。

1.3.1 SSCI

該量表由Rao等[10]在2009年編制，鄧翠玉等[11]將其翻譯成中文，并進行信效度檢驗，研究結(jié)果顯示中文版SSCI具有良好的信度和效度。該量表包括內(nèi)在羞恥感(13個條目)和外在病恥感(11個條目)，采用Likert 5分制評分，得分越低病恥感程度越低。

1.3.2 MBI

MBI總分100分，得分越高表示病人的基礎(chǔ)性日常生活活動能力越好，61～99分為輕度依賴；41～60分者為中度依賴；≤40分者為重度依賴。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

所有病人均完成本試驗，未有脫落或剔除病例。

2.1 兩組病人MBI評分比較

干預(yù)前兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組MBI評分均提高(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后MBI得分比較 單位:分

2.2 兩組病人SSCI評分比較

干預(yù)前，兩組病人SSCI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)3個月后，兩組SSCI評分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后SSCI得分比較 單位:分

3 討論

3.1 小組模式豐富環(huán)境訓練對腦卒中恢復期病人生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組小組模式的豐富環(huán)境康復訓練對病人生活能力改善明顯優(yōu)于對照組。可能與小組模式訓練過程中多人參與訓練，更加有效促進了病人與病人之間的交流、溝通、學習，激發(fā)病人康復的動力，促進肢體功能恢復，提高病人日常生活能力，改善生活質(zhì)量。有研究表明，腦卒中病人長時間獨處，不與他人交流，主動活動意識缺乏，會阻礙功能的恢復[12-13]。腦卒中后病人往往存在運動功能、感覺功能、言語功能等多種功能障礙，是導致病人生活質(zhì)量下降的主要原因[14-15]。王文節(jié)等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，小組模式康復訓練，有利于病人與他人建立良好的人際關(guān)系，促進肢體功能、認知功能恢復。因此小組模式的豐富環(huán)境訓練既可以增加環(huán)境的多樣性、復雜性、新穎性，又為病人提供視覺、觸覺、軀體、空間、認知等多方面的刺激[17]，同時也可促進相互之間交流、溝通，促進病人身體、心理的康復，提高生活質(zhì)量。

3.2 小組模式豐富環(huán)境訓練對腦卒中恢復期病人病恥感水平的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病恥感水平低于對照組，提示基于小組模式的豐富環(huán)境訓練有助于降低病人病恥感。病恥感不僅代表社會人群對特殊人群負面認識，導致產(chǎn)生隔離和歧視；同時也表示特殊人群因自身的負面標識而存在病恥感或是接受他人的污名化[18]。有研究顯示，腦卒中后病人社交障礙發(fā)生率高，日常生活能力低等導致腦卒中病人產(chǎn)生病恥感的主要原因[19-21]。小組模式的豐富環(huán)境訓練在常規(guī)訓練的基礎(chǔ)上將病人進行分組，有針對性地對腦卒中病人進行個體化康復治療護理；讓病人在訓練過程中，通過相互觀摩、相互學習、相互交流，增加康復訓練的自信心，建立正確的認識和態(tài)度，降低病恥感水平，有利于提高康復鍛煉的主動性，有利于病人回歸社會。

4 小結(jié)

綜上所述，小組模式的豐富環(huán)境訓練可以有效改善病人病恥感水平，增加病人康復的信心，促進病人心理康復，提高生活質(zhì)量。本研究的不足之處，樣本量不夠大，觀察群體不夠全面，未對病人的認知功能進行綜合的評價和分析，下一步將增加樣本量，對病人的認知功能進行綜合評價分析。