TOMATIS聽覺-運動訓練對動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人運動及認知功能的影響

李 艷

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇221000

腦動脈瘤是臨床常見的一種腦血管疾病，發生率較高，一旦破裂出血將會對機體正常腦組織造成破壞，從而致殘甚至致死[1]。研究證實，動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人存在明顯的認知功能障礙，并對病人運動功能造成一定影響[2]。臨床對于動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人多采取運動鍛煉、物理療法、生活方式、認知干預等康復干預措施，雖然對改善病人認知功能具有一定效果，不過由于病人個體因素等問題，病人認知功能改善效果具有明顯個體差異，部分病人恢復效果不滿意。有研究指出，在音樂療法中，音樂的旋律、節奏、和聲等因素影響人的聽覺、本體感覺和運動系統，從而提高肢體功能以及運動運動[3]。近年來，國外最新研究的TOMATIS是一種經高低頻轉換的具有輔助和加速聽力技能的聽覺-運動訓練儀。該訓練儀使用經音頻處理的音樂，從而對大腦皮質產生有效刺激，經過處理的聲音聽上去連貫而不規律，不停地在高低音間轉換。TOMATIS聽覺-運動訓練可反復運動并逐步調動耳朵，引起內耳肌肉的緊張和放松，目前國外主要應用于情感障礙和情緒障礙、焦慮癥、多動癥等病人[4]。基于此，本研究分析了TOMATIS聽覺-運動訓練對動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人運動功能、負性情緒及認知功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2020年5月收治的動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人74例。入選標準：①所有病人均結合臨床癥狀體征以及全腦血管造影術等檢查確診;②均為初次發病者;③均無介入手術治療禁忌證;④意識清楚，均可有效溝通;⑤雙耳均無人工耳蝸植入;⑥病人及家屬均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①處于哺乳期或者妊娠期病人;②年齡在18歲以下者;③既往抑郁癥或者精神病史;④存在重要器官組織功能障礙或者惡性腫瘤;⑤存在聽力、智力障礙等;⑥正在參與臨床其他研究者。依據隨機數字表法分為對照組和研究組，每組37例。兩組一般資料比較具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

對照組病人接受常規干預，包括生命體征監測、基礎護理、心理干預、飲食護理、康復功能鍛煉等。在此基礎上，研究組接受TOMATIS聽覺-運動訓練干預，具體措施如下。①采取“Talks Up”聽覺訓練系統進行聽覺-運動訓練，訓練儀器共由2個主機、2個信號發射器以及多個無線耳機組成，可以多人同時進行TOMATIS聽覺-運動訓練;在訓練儀上，紅色標識為未經過音頻處理，綠色標識為經過音頻處理;在常規干預基礎上，研究組病人接受高低頻轉換的音樂訓練;選取安靜房間，每天進行2次訓練，每次30～45 min，訓練時間可安排在病人午休或者夜間睡眠之前;2周為1個療程，連續干預2個療程。②本次研究中，音樂程序由本院康復科專家以及神經科專家根據病人疾病特征進行編制，音樂選曲為2段莫扎特音樂和1段格里高利圣詠音樂共3個音樂片段，其程序由非過濾音樂、帶通音樂、高通濾波器以及低通濾波器組成，囑病人每天按照順序對音樂教程進行更換，音量大小則由病人自行調控。在訓練之前，訓練師詳細向病人及家屬講解TOMATIS聽覺-運動訓練的相關知識，提高病人及家屬對其認知程度，取得其配合，并告知病人及家屬，在訓練時禁止飲水及飲食，并避免交談，以免病人注意力分散;訓練過程中訓練師要全程陪伴，仔細觀察病人有無呼吸急促、咳嗽以及煩躁等異常表現，以確保病人順利進行訓練。

1.3 評價指標及方法

于干預前及干預4周后，比較兩組病人運動功能、認知功能以及負性情緒。①運動功能通過簡式Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分進行評價[5]，FMA包括上肢功能以及下肢功能，滿分為100分，得分越高表示病人運動功能越好。②負性情緒通過漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進行評價[6]，HAMA由14個條目組成，采取5級(0～4分)評分法，滿分為56分，得分越高表示病人焦慮越嚴重;HAMD由17個條目組成，大部分條目采取5級(0～4分)評分法，滿分為64分，得分越高表示病人抑郁越嚴重。③認知功能通過洛文斯頓作業療法認知成套測試(LOTCA)[7]和簡易智能檢查量表(MMSE)[8]進行評價，LOTCA包括26個條目，最高分為115分，得分越高表示病人認知功能越高;MMSE包括30個條目，最高分為30分，得分越高表示病人認知功能越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組運動功能、認知功能評分比較(見表2)

表2 兩組干預前后運動功能、認知功能比較 單位：分

2.2 兩組負性情緒評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后負性情緒評分比較 單位：分

3 討論

動脈瘤性蛛網膜下隙出血為臨床中常見疾病，研究表明，雖然部分病人手術效果及術后神經功能缺損恢復滿意，但是在回歸社會之后仍然存在明顯認知功能障礙，遺留3項甚至4項認知功能方面的損害，其中語言障礙、記憶障礙、執行功能障礙以及注意力障礙的發生率相對較高[9]。近年來，音樂療法在臨床充分顯示獨特優勢，目前在腫瘤科、婦產科、精神科、康復科以及ICU等多個科室疾病人群中得到廣泛應用，改善了病人睡眠質量、心理狀態以及依從性，效果滿意[10]。TOMATIS聽覺-運動訓練模式是以Alfred Tomatis教授的理論為基礎所構建的一種音樂干預療法，該訓練模式基于感知比較的操作原理，通過播放高頻與低頻轉換的音樂調動內耳肌肉規律性放松及緊張，從而對大腦各個區域產生刺激作用，進而達到治療的目的[11]。認知功能障礙的發生，使得動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人對外界環境、社會環境感知能力以及適應能力降低，導致病人在社會生活適應方面出現嚴重障礙;同時，認知功能障礙對病人行為、心理及生理等方面的恢復造成嚴重影響，甚至影響病人遠期預后[12]。本研究中，干預4周后，研究組LOTCA評分和MMSE評分顯著高于對照組，說明在常規干預基礎上實施TOMATIS聽覺-運動訓練，能夠顯著提升動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人認知功能。研究顯示，動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人認知功能損害與腦部區域損傷密切相關，病灶位于大腦中動脈者可出現執行功能、語言功能以及視空間功能障礙，病灶位于前交通動脈會出現記憶功能障礙[13]。TOMATIS聽覺-運動訓練在生理方面，主要是依賴機體聽覺通路完整性，即音樂由外耳傳至內耳，再進入聽神經直至聽覺中樞系統，不僅增強了機體中樞神經系統敏感性，而且選擇性提高了腦部局部血液供應，從而促進腦局部損傷組織康復[14]。同時，莫扎特樂曲能夠對腦部多個區域潛在功能進行良性刺激，影響機體情感、注意力、語言等多個方面，有助于促進機體多個機能中樞康復，包括語言中樞、視覺中樞以及感覺中樞等[15]。因此,TOMATIS聽覺-運動訓練促進了動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人認知功能改善。

研究發現，音樂療法可以增強顱腦損傷、顱內腫瘤病人的康復效果，提升運動功能[16]。本研究結果顯示，干預4周后，研究組FMA評分顯著高于對照組，說明在常規干預基礎上實施TOMATIS聽覺-運動訓練，能夠顯著提升動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人運動功能。有學者認為體內存在節拍器，能控制人體進行節律性的運動，如行走、跑步、跳舞、奏樂等。當外部節拍如節律性聽覺刺激出現時，內外部節拍能迅速趨向協調一致，并使動作的節律性大大增強，從而使肌肉能以一種更加理想、更加自然的方式運動，從而提高動作完成的質量，增強運動治療的效果[17]。Schauer等[18]研究了音樂對偏癱病人步態訓練的影響，12 例病人每天在音樂的節拍下進行20 min 的步態訓練，3 周后病人的步幅、步速及對稱性等指標與無音樂的運動療法組相比較均有明顯提高。TOMATIS聽覺-運動訓練干預模式不僅可以刺激病人的前庭，同時也可刺激耳蝸，在內耳接收來自病人大腦信息之后，并傳給大腦不同神經中樞，除了語言中樞，還有運動中樞;另外，由于音樂屬于節律性聽覺刺激，而機體運動系統對聽覺刺激反應比較靈敏，可以增強運動神經元活性，進而對機體肌肉運動進行調節[19]。因此，TOMATIS聽覺-運動訓練干預模式有助于提升運動功能。

同時，本研究還發現，研究組HAMD評分和HAMA評分顯著低于對照組，表明在常規干預基礎上實施TOMATIS聽覺-運動訓練，能夠顯著緩解動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人負性情緒。格里高利圣詠具有獨特的旋律，主要是由自然音組成，具有平和、肅穆、莊嚴等特征，對機體自主神經系統具有舒緩作用，可對機體心臟、血管平滑肌以及腺體等器官組織進行調節，有助于創造良好心理及身體內部環境，進而利于緩解負性情緒[20]。

綜上所述，在常規干預基礎上給予TOMATIS聽覺-運動訓練，可顯著改善動脈瘤性蛛網膜下隙出血病人運動功能及認知功能，減輕了負性情緒，具有重要意義。本研究仍存在一定不足，樣本量偏少，采用量表涉及的疾病范圍較廣，且觀察時間較短，可能對研究結果存在影響，在隨后的研究中可擴大樣本量，延長觀察時間，采取多中心研究，以進一步驗證TOMATIS聽覺-運動訓練模式的中遠期療效。