計算機技術在數字化病案系統中的應用

董永明

（杭州特勤療養中心療養四區信息科，浙江 杭州 211131）

隨著現代互聯網技術的迅猛發展，我國大型綜合醫院的數字化管理取得了飛速發展。移動終端的網上掛號、科室查詢、遠程醫療和實時結算等信息化系統已經應用到人們日常生活中，由于患者數量越來越多，患者的個性化就診需求也越來越多和醫院在病案管理中容易出現重復記錄、記錄混亂、檢索困難、數據丟失等各種問題。因此，非常有必要結合現代信息化醫院發展建設策略，開發個性化病案管理系統，實現對患者就診記錄的全面控制，持續提高醫院的診療管理水平，更能避免醫療糾紛等問題的發生[1]。

1 病案管理系統的應用意義

大型綜合醫院病案管理系統可以實現對患者就診的詳細記錄，完成針對不同患者病案的實時查詢與檢索，還可以對患者就診數據進行統計和分析，從海量病案數據中尋找規律，對患者的就診方案提供輔助性決策，全面提高大型綜合醫院的醫療和科研水平。病案管理體系的應用不僅有助于對患者就診數據的實時監控，還能夠利用統計分析的數據為患者化驗、手術、治療方案提供支持，在發生醫療糾紛時可以作為重要的醫療數據依據[2]。

該文以《病歷書寫基本規范》作為依據，提出了基于數據庫技術的病案管理系統應用方案，不僅可以對患者掛號信息、診斷信息和化驗信息等各種數據進行完整記錄，還能夠對這些有效數據進行系統整理，為醫院醫生診斷決策和科研項目提供強大的數據支撐。同時，該方案還可以實現同一患者、不同醫院之間病例信息的數據共享，大幅降低患者重復檢查費用，提高醫院綜合管理水平。

2 病案管理系統應用現狀

病案管理系統是各大醫院構建信息化戰略發展中至關重要的組成部分，電子病歷作為醫院病案管理系統不可或缺的功能，更是醫院醫療數據管理中重點關注的部分[3]。

病歷作為患者到醫院就醫的信息保存載體，是患者到醫院就診和治療的重要憑證，完整記錄了患者就醫的時間地址、化驗結果、服藥種類、手術方案和護理情況等。病歷主要記錄的患者個人信息包括就診時間、患者姓名、出生日期、患者性別、家庭住址、主治醫生、就診科室、化驗報告、治療方案、用藥記錄、手術記錄、轉診科室、轉院信息和醫囑情況等。

目前，我國三級甲等醫院基本支持使用電子病歷，能夠完整、詳細地記錄患者就診和治療的全部數據信息，其他專科醫院、老年醫院或私立醫院等，仍然在使用紙質病歷，或者存在同一醫院不同科室之間有的使用紙質病歷，有的使用電子病歷的情況[4]。而且，雖然大部分三級甲等醫院已經應用了電子病歷，但是在各個科室之間患者就診信息存在不共享、數據信息有誤等問題，不同三級甲等醫院病案管理系統的統計功能參差不齊，數據分析功能薄弱，無法對醫生決策提供有力支持。

3 計算機技術下病案管理系統的應用方案

3.1 系統設計目標

3.1.1 功能目標

病案管理系統可以實現患者電子病歷創建功能；就診病歷數據錄入功能；病歷信息查詢、修改、刪除功能；患者電子病歷監控管理功能；患者電子病歷數據審核功能；患者電子病歷信息加密與存儲功能；患者歷史紙質病歷數據錄入功能等。

3.1.2 性能目標

病案管理系統需要確保維護方便、操作簡單，界面美觀，功能強大，響應速度快，符合普通用戶軟件用戶的工作操作習慣。

3.1.3 安全目標

醫院病案管理系統采用的是高級防火墻技術和SQL數據庫技術，當用戶登錄系統時，系統可以對用戶身份進行驗證，以保證系統安全穩定運行。

3.2 系統設計原則

3.2.1 實用性

病案管理系統的設計方案要與醫院實際信息化功能需求緊密結合，嚴格按照初始系統功能模塊的設計方案進行開發，不能隨意增加無用功能模塊，也不能刪減有實際需求的功能模塊，盡量減少用戶操作步驟，以提高病案管理系統的運行效率。

3.2.2 安全性

病案管理系統主要針對的是大量患者電子病歷的存儲管理，電子病歷的管理對安全需求極高，不僅要確保電子病歷中的數據完整，還要保存長達數十年的時間。用戶在查詢患者電子病歷時的操作要嚴格遵守流程，因此，病案管理系統在保證安全運行的同時，還要確保系統的穩定性良好。

3.2.3 真實有效性

在病案管理系統中記錄了患者個人詳細數據信息，以及患者到各個科室的就診記錄，關系到患者的治療方案和個人生命安全，絕對不能出現任何數據錯誤或數據丟失，一旦出現數據錯誤、丟失的問題將直接影響患者的個人權益。病案管理系統的設計方案必須嚴格確保真實性和有效性，能夠對患者各項數據進行檢查核實。

3.2.4 可恢復性

在病案管理系統中患者海量的電子病歷信息需要進行安全有效的管理，能夠在發生突發事件時及時恢復系統中的各項數據。病案管理系統可以采用雙重屋里備份和異地備份相結合的方式，當發生火災、地震等自然災害或遭遇網絡黑客攻擊時能夠迅速恢復數據信息。

3.3 網絡結構設計

該文提出的病案管理系統設計方案采用的是3層B/S體系架構模式，以JavaEE作為系統開發工具，JavaEE屬于軟件開發中常用的技術，是SUN公司研究設計的高級軟件開發平臺，支持異構環境，具有良好的兼容性、服務性、獨立性和可移植性，JavaEE還可以提供非常細化的模塊組裝功能和便捷的軟件運行環境。同時，系統采用SQL Sever 2016數據庫技術進行數據管理，SQL Sever 2016數據庫技術屬于比較成熟的數據庫管理工具，具有存儲率高、可恢復性強、數據豐富、易于操作和安全可靠等優點。SQL Sever 2016數據庫技術適合Web應用程序開發，處理事務功能強大，讀取數據速度快，支持多線程、多格式數據編碼，具有良好的開放性、靈活性和跨平臺性。醫院各個科室的用戶通過交換機與互聯網連接，系統部署于服務器中，同時設置高級防火墻，用戶在系統中的全部操作數據都存儲于系統數據庫中。由于該文提出的醫院病案管理系統開發只需要普通終端計算機即可完成，因此投入的硬件設備較少，具有良好的經濟可行性。病案管理系統網絡架構示意圖如圖1所示。

圖1 病案管理系統網絡架構示意圖

3.4 功能結構設計

病案管理系統功能架構示意圖如圖2所示。病案管理系統主要包括5個功能模塊，即用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數據錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統管理功能模塊。

圖2 病案管理系統功能架構示意圖

用戶管理模塊主要是實現用戶初始操作時的授權和注冊功能；實現添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能；實現用戶個人信息查詢和登錄密碼修改功能；實現針對不同層級用戶的權限配置功能。

電子病歷管理模塊主要實現電子病歷新建功能和患者就診信息的錄入功能；實現對電子病歷的修改、檢索、審核管理和實時監控功能；實現海量電子病歷的審核監督、統計分析功能；實現對患者電子病歷的加密存檔功能。

數據錄入模塊主要實現的是患者個人信息的采集與錄入；實現醫生信息、護士信息、患者護理信息、用藥信息的錄入，以及患者紙質病歷信息的錄入功能；實現不同患者信息的導入與審核等功能。

輔助決策模塊主要實現的是各類統計報表的批量生成功能；實現統計報表的下載、打印、存檔功能；實現對海量病案管理數據的統計與分析功能，為醫生的治療方案和手術方案提供決策依據。

系統管理模塊主要實現病案管理系統各類參數的配置功能；實現對用戶個人權限的管理功能；實現與數據查詢功能接口的配置，為醫院科研團隊提供數據，同時保證系統運行的安全性和穩定性。

3.5 系統模塊設計

3.5.1 用戶管理模塊設計

在病案管理系統的用戶管理模塊中，醫院在職醫生、科室主管領導、綜合管理部門和后勤部門人員等都可以使用普通注冊用戶添加功能，實現新用戶的在線注冊、添加和修改功能，也可以對個人用戶密碼進行在線修改。系統管理員使用用戶管理模塊可以對新用戶進行權限配置，也可以刪除無效用戶和調職、離職、退休用戶。

3.5.2 電子病歷管理模塊設計

病案管理系統的電子病歷管理模塊可以實現患者就診病歷的新建、錄入、檢索和修改，以及對患者電子病歷的實時監控和數據審核。根據醫院科研工作的實際需求，完成對海量患者電子病歷的統計和分析，生成不同類型的統計報表。首先，醫生對初次來院就診的患者創建一個新的電子病歷，錄入患者姓名、性別、年齡和地址等個人信息，再根據患者的患病情況、化驗情況和診斷情況，按照規范將信息錄入患者電子病歷中。如果醫生在錄入患者信息的過程中產生錯誤，經過主管領導上級用戶審核同意后，可以對患者電子病歷進行修改。系統管理員對已經提交的電子病歷進行數據審核，確保患者電子病歷符合國家規范標準，審核通過后完成加密存檔工作。患者可以根據自身權限對個人電子病歷進行查詢，患者在查詢電子病歷的過程中，系統會自動記錄查詢時間、查詢內容和查詢人員信息等。

3.5.3 數據錄入模塊設計

通過病案管理系統的數據錄入模塊，系統管理員可以完成批量患者數據信息的錄入功能。醫生通過數據錄入模塊將患者基礎數據錄入系統，也可以完成多個患者基礎數據的批量錄入。完成數據錄入后，由上級用戶對數據信息進行審核，如果發現錯誤由上級用戶進行修改，對患者隱私數據進行加密，保證患者信息的安全性。系統管理員在將多個紙質病歷錄入的過程中，可以實現患者信息的補充錄入，也可以將數據格式相同的信息批量錄入。

3.5.4 輔助決策模塊設計

通過病案管理系統的輔助決策模塊，系統管理員可以根據不同授權用戶的權限配置，對電子病歷數據進行統計和分析，按照日期類型、科室類型、醫生信息和手術類型等對電子病歷進行統計分析，生成相關數據報表，實現數據報表的下載、存檔和打印。系統管理員、具有權限的醫生和工作人員都可以對電子病歷進行統計分析，生成、下載和打印統計報表，對醫院的科學研究提供輔助決策。

3.5.5 系統管理模塊設計

系統管理模塊包括對系統參數的配置，以及對病案管理系統全部用戶權限的管理。系統管理員通過系統管理模塊，可以對修改和配置各類參數，對系統日志、訪問記錄、訪問人數進行操作設置。按照系統用戶注冊信息對用戶進行權限分配，以保證病案管理系統訪問的安全性。醫生和上級用戶可以對各類數據信息進行查詢，系統可以自動保存各類操作信息、訪問日志信息，保證系統可靠、安全。該模塊還能夠對數據進行實時恢復操作，在發生突發情況時可以快速恢復數據信息，減少醫療糾紛事件的發生。

3.5.6 系統功能設置和角色說明

該文提出的醫院病案管理系統主要包括5個功能模塊，分別是用戶管理功能模塊、電子病歷管理功能模塊、數據錄入功能模塊、輔助決策功能模塊和系統管理功能模塊。醫院病案管理系統的用戶主要包括主管領導用戶、醫生用戶、護士用戶、系統管理員用戶和普通在線注冊用戶等，系統針對不同用戶分配不同權限，系統功能設置和角色說明見表1。

表1 系統功能設置和角色說明

4 計算機技術在病案管理系統中的應用

該文提出的病案管理系統方案實現了初始用戶的在線注冊和用戶權限配置管理，最終實現添加用戶、修改用戶和刪除用戶功能。通過病案管理系統可以管理各類有效用戶在不同權限配置下的各項操作，實現對不同層級用戶授予各級操作權限，以保證不同用戶根據個人權限和實際需求能夠查詢到需要的數據信息。病案管理系統還實現了對患者基礎數據的錄入，可以對患者紙質病歷、主治醫生信息、護理信息進行錄入，實現了紙質病歷的電子化存儲，方便患者再次就診或就診其他醫院、科室時可以隨時查詢患者病歷信息。該系統實現了患者初次就診電子病歷的新建、錄入、檢索和查詢功能，對患者電子病歷進行實時監控和數據審核，對涉及患者隱私的電子病歷進行加密存檔，全面實現了醫院信息化管理，大幅提高了醫院綜合管理水平。該病案管理系統的設計應用方案還實現了對電子病歷的數據統計和分析，為醫院醫生的診斷治療、科研工作提供了強大的決策依據。

5 結語

該文提出的病案管理系統設計應用方案，可以實現醫院對患者病案信息的數據整理和加工管理，對存檔的病案信息進行監控和抽檢，提高患者就診過程中各類數據信息錄入管理效率。醫生對患者病案信息進行實時查詢和統計分析，有利于快速掌握患者個人病情，以及患病過程和就診狀態，還可以從海量病案信息中得到有價值的規律信息，為患者的治療提供輔助決策。醫院病案管理系統的提出與設計方案的實施，有利于醫院整體信息化建設發展，代替醫院原始各類紙質病案，全面實現醫院電子病歷的信息化管理，方便醫生和科研團隊隨時獲取有價值的醫療數據信息，大幅提高醫院的整體診療水平和管理能力。