內鏡黏膜下挖出術對胃黏膜下腫瘤患者的臨床價值分析

劉倩怡，劉智尚，李杰峰，黎嘉妍

中山市人民醫院消化內科，廣東中山 528400

胃黏膜下腫瘤主要包括脂肪瘤、間質瘤、神經源性腫瘤以及胃平滑肌瘤等，良性腫瘤居多，近年來，隨著超聲內鏡、胃十二指腸鏡等的普及，胃黏膜下腫瘤檢出率也不斷升高，患者預后理想。當前，黏膜下腫瘤切除手術包括內鏡下手術、腹腔鏡手術以及開腹手術等。傳統的開腹性手術可以徹底摘除黏膜下腫瘤，具有較高的有效性及安全性，且對黏膜下腫瘤部位以及大小等沒有要求，被廣為應用，但是伴隨手術技術的發展的逐步深入，不少學者發現，傳統的開腹手術創口較大、術中容易損傷或切除正常的非病變組織，會導致胃部形態的改變及瘢痕形成，不利于患者的后續恢復，且當腫瘤部位靠近賁門或幽門部位，較大的手術切除范圍，會導致賁門和幽門部位的切除，使得正常的胃部功能無法保留。同時，由于胃粘膜下腫瘤生長在胃的內部，腹腔鏡下手術在視野暴露及手術指征方面具有較大的局限性。此次研究納入胃黏膜下腫瘤患者76例，均自2018年3月—2019年8月于該院接受診療，探討患者應用內鏡下治療的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取胃黏膜下腫瘤患者76例，將其隨機分為兩組，研究組（n=38）男23例，女15例；平均年齡（54.34±10.39）歲。參考組（n=38）男22例，女16例；平均年齡（55.01±10.23）歲。兩組患者臨床資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：經胃鏡檢查確診；具備自主認知功能并自愿參與該研究,并通過醫院倫理委員會的批準。排除標準：腫瘤局部浸潤周圍臟器者；腫瘤遠處轉移或者淋巴結轉移者；有麻醉禁忌證或者手術切除禁忌證[1]。

1.2 方法

研究組患者實施內鏡黏膜下挖出術，將內鏡經口進入患者上消化道內并確定具體病變部位，應用Dual刀沿病灶周圍對病變部位進行標記，將甘油果糖及靛胭脂混合液注入黏膜下，應用Dual刀炎標記點對病灶進行縱行切開或者環形切開，緊貼病灶周圍對血管及組織進行剝離，防止瘤體包膜受損，且不能剝除過多組織，確保瘤體的完整性，根據患者實際及情況決定是否需要將表面黏膜切除以使黏膜下瘤體組織得到徹底顯露。若出現血管暴露、搏動性血管或者創面滲血現象需要實施電凝止血，對創面進行荷包縫合或者鈦夾縫合，將腫塊取出后送病理檢查[2]。

參考組患者實施內鏡消化道全層切除術，對病變部位進行標記并行黏膜下注射，將黏膜切開并應用IT刀或者Dual刀對病灶周圍血管及組織進行剝離，避免瘤體受損，同時還需要采用電凝聯合鈦夾止血以保證視野清晰。若瘤體與漿膜層緊貼或者瘤體向腔外生長需要切除漿膜層及固有肌層，然后將瘤體完整切除。應用鈦夾封閉較小出血創面，應用鈦夾以及尼龍繩縫合較大創面，將腫塊取出后送病理檢查[3]。

術后2～3 d不可進食，逐漸向流食及半流食過渡并為患者提供質子泵抑制劑以及抗生素，觀察患者是否存在發熱、腹脹、黑便等反應，若出現穿孔現象需要延遲進食[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1手術相關指標比較兩組患者手術時間、抗生素應用時間、禁食時間以及術后住院時間。

1.3.2圍手術期并發癥發生情況比較兩組患者術后7 d內穿孔、瘺管形成、出血等并發癥情況及總發生率。

1.3.3術后隨訪情況對兩組患者進行為期6個月的術后隨訪，術后4周要求患者返院復查胃鏡，觀察手術創面愈合情況，隨后通過電話或返院復查的形式對患者進行隨訪，頻率為每月1次，關注患者創面愈合、腫瘤的復發與轉移等。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析,計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

與參考組患者相比，研究組手術時間、抗生素應用時間等相關指標均明顯更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（min）抗生素應用時間（d）禁食時間（d）術后住院時間（d）研究組（n=38）參考組（n=38）t值P值65.42±10.28 77.82±10.35 5.240<0.05 2.15±0.89 3.36±0.90 5.893<0.05 3.79±0.32 4.84±0.28 15.220<0.05 6.45±1.34 8.57±1.32 6.948<0.05

2.2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較

研究組中，1例在術中發生穿孔、1例在術后1周內出現出血，主要表現為黑便、1例在術后1周內出現切口感染，并發癥的總發生率為7.89%，低于參考組并發癥總發生率為21.05%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組術后隨訪情況

對兩組患者進行為期6個月的術后隨訪工作，術后4周復查胃鏡創口皆愈合良好，且未發現腫瘤復發及轉移情況。

3 討論

胃黏膜下腫瘤，多是間質瘤。間質瘤主要表現形式為邊界清晰，呈局限性、膨脹性生長，偶爾也可見假包膜，瘤體呈結節狀或分葉狀，通常質地較均勻。若是體積較大，可并發出血、壞死，甚至引發大出血，患者發病后若得不到及時、有效的治療會嚴重降低其生活質量，甚至對患者生命產生極大威脅。間質瘤屬于間葉源性腫瘤，患者可通過胃鏡檢查發現，可向肝臟、腹部轉移，患者應及時做病理檢查、免疫組化明確診斷。因此，疾病發生的早期階段需及時實施手術治療，并根據疾病危險度，確定是否需要進行放、化療及靶向治療。在胃黏膜下層生長且被黏膜覆蓋的腫瘤即為胃黏膜下腫瘤。消化道下黏膜腫瘤應盡早完全切除并送病理檢查以便及早對腫瘤良惡性做出準確判斷并可方便臨床醫生根據病理結果決定治療方案。術后患者應調整合理的生活作息，忌食辛辣、刺激性食物，多休息，適當運動，增強自身抵抗力與免疫力。臨床研究結果顯示[5-7]，胃黏膜腫瘤多數為良性腫瘤，一般表現為上消化道出血、上腹隱痛、不適等。切除的標本一定要送病理,做組織學檢查,以免誤將已惡變或本是惡性腫瘤不恰當的進行良性腫瘤處理。對于良性息肉，直徑3 cm以下者，可在胃鏡下電切；懷疑惡性者，應先多點活檢；多發性息肉，大者可在胃鏡下用圈套器電切，小息肉可采用氬離子凝固術(APC)、微波、電凝等分別灼除，并且應進行胃鏡隨訪，腺瘤性息肉有惡變傾向，均應胃鏡下切除。黏膜下腫瘤以大而無蒂居多，大多不能用圈套器切除，而需要外科手術，可在開腹或腹腔鏡下行腫瘤摘除；對于直徑較小者，則可在胃鏡下切除；對于無癥狀良性腫瘤病人，可隨訪觀察，出現癥狀方考慮手術。經內鏡治療消化道息肉的方法，包括高頻電圈套切除、熱活檢鉗摘除、氬氣刀治療、粘膜切除術或粘膜下剝離術等。最常用的是高頻電熱活檢鉗摘除及圈套器電凝電切術，直徑不大于0.6 cm的息肉，用熱活剪鉗摘除最為方便。其他息肉一般都采用圈套器套切，內鏡檢查發現息肉后，經活檢鉗道送入圈套器，套住息肉蒂部或近根部，使用混合電凝切除息肉。如息肉蒂部粗大，可采用金屬夾或尼龍線結扎后，高頻電切除術。廣基息肉可采用先在黏膜下注射適量生理鹽水后切除的方法。大而廣泛的息肉或腺瘤樣病灶，尤其是側向生長型腫瘤等，可選用內鏡粘膜下剝離術。內鏡粘膜下剝離術在治療胃腸道早癌及癌前病變中具有一定效果，內鏡粘膜下剝離術(ESD)是指在內鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到將病灶完整切除的目的。ESD由內鏡下粘膜切除術發展而來的新技術，技術成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法，具有較高的臨床價值，臨床應將該方案作為研究重點并積極推廣。

內鏡切除能夠準確定位較小的胃黏膜下腫瘤，可使胃正常組織切除量得到明顯減少。內鏡下黏膜下挖出術及內鏡消化道全層切除術術中穿孔前將胃內氣體及液體充分吸引干凈，穿孔后可使送氣得到明顯減少，術后對穿孔進行嚴密縫合，有助于降低腹腔內感染風險，可同時保證手術療效以及安全性。內鏡黏膜下挖出術可將固有肌層深層腫瘤完整挖出，術中應用鈦夾等進行細致止血操作，可降低穿孔以及出血率[8-9]。

該次研究中，與參考組患者相比，研究組手術時間、抗生素應用時間等相關指標均明顯更短（P＜0.05）。研究組穿孔等并發癥總發生率為7.89%，參考組穿孔、瘺管形成等并發癥總發生率為21.05%，研究組并發癥發生率明顯更低（P＜0.05）這與范曉圓等[10]在相關研究中得出，患者給予內鏡黏膜下挖出術后，臨床并發癥發生率為6.94%明顯低于內鏡下的常規治療術，與本文所得結果相近，具有臨床意義。

綜上所述，胃黏膜下腫瘤患者采用內鏡黏膜下挖出術療效確切，經濟、安全且能夠縮短患者術后康復時間。