3D腹腔鏡肝門空腸吻合術治療小兒膽道閉鎖的護理配合

費蕾蕾，萬素蓮，李 炳，周 玥，袁 敏，黃 萍，孟紅艷，張媛媛，蘇夢瑤，裴一善

（江蘇省淮安市婦幼保健院手術室，江蘇 淮安 223002）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是嬰兒期常見的嚴重肝膽系統疾病之一，其發病率約為1:10 000[1]。手術治療是治療小兒膽道閉鎖的唯一方法[1]。腹腔鏡下行肝門空腸Roux-y吻合術治療膽道閉鎖目前在世界上仍有爭論[2]。3D腹腔鏡技術是在普通腹腔鏡基礎上發展而來的，需要醫生佩戴3D眼鏡進行手術操作。其具有全高清的立體感和空間感，操作起來更加安全可靠，較普通2D腹腔鏡更加精準，不容易損傷人體組織[3]。除了需要醫生湛技術，參與手術的護士必須嫻熟的掌握儀器設備性能、使用方法以及手術步驟才能更加順利的完成手術[4]。因此，本研究將探討3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術治療小兒Ⅲ型膽道閉鎖的手術配合及護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月－2019年12月Ⅲ型膽道閉鎖患兒30例作為對象，隨機數字表法分為對照組和觀察組，各15例。對照組中男8例，女7例，年齡30～129 d，平均（63.2±28.38） d；體質量3.4～5.8 kg，平均（5.01±0.71） kg。觀察組中男9例，女6例，年齡33～131 d，平均（63.69±28.21） d；體質量3.3～5.9 kg，平均（5.25±0.76） kg。2組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）均符合膽道閉鎖診斷標準[5]，均經B超、核磁共振膽道成像以及術中先行膽道照影證實為Ⅲ型膽道閉鎖；2）符合肝門空腸Roux-y吻合術治療，且患者均可耐受；3）所有病例均以皮膚黃染，大便顏色變淺就診，體檢時均見肝脾腫大。實驗室檢查肝功能是血清總膽紅素升高且以直接膽紅素為主。

排除標準：1）合并精神異常、血液系統疾病或伴有自身免疫系統疾病者；2）合并凝血功能異常、器質性疾病或先天性畸形者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患兒均采用肝門空腸Roux-y吻合術治療。1）手術方法：采用4trocar法，在3D腹腔鏡下行肝門空腸Roux-y吻合術。2）麻醉方式：采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。3）手術體位：平臥略頭高腳低位。4）手術部位：將空腸管送回腹腔，重新置入10 mm戳卡；充入CO2氣，重新建立氣腹。遞3 mm電鉤切開結腸中動脈右側無血管區結腸系膜，分離直徑約3 cm的隧道即形成結腸后隧道。遞無損傷抓鉗夾持肝支空腸絆經結腸后隧道上提至肝門。根據肝門纖維塊切除范圍用電鉤切開空腸袢段對系膜緣腸壁，長約1.5～2 cm。器械護士提前將5/0PDS線進行處理，PDS線長度約為12 cm，并用持針器夾好遞給主刀醫生，由5 mm戳卡處進入腹腔，將膽支空腸袢與肝門端做端端吻合，剪線、出針、沖洗，探查腹腔，查看腹腔及吻合口有無出血。清點物品，檢查器械、縫針完好無誤后，撤除戳卡，逐層關閉四個trocar孔[6]。

1.3.2 護理方法

1.3.2.1 對照組 采用常規護理。手術前向患兒家屬講解小兒Ⅲ型膽道閉鎖相關知識，包括：病因、發病機制、臨床表現、危害性及手術后相關注意事項[7]。

1.3.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合護理配合。1）巡回護士的配合：①術前訪視：術前1 d巡回護士到病房訪視，了解其基本病情，與患兒家長溝通，告知其術晨需禁食禁水及術中可能發生的意外等以取得家長的理解及配合；與主刀醫生溝通，了解主刀醫生的習慣、參與手術的醫生人數，掌握佩戴眼鏡的人數。②儀器設備的準備：3D腹腔鏡成像系統一套等。③器械物品的準備：常規的小兒外科器械包等。④巡回護士配合：調節溫濕度，做好患兒的保暖。迎接患兒入室，建立靜脈通路。協助麻醉，合理安置體位。正確連接高頻電刀等，以確保手術順利進行。⑤蘇醒期護理：安全轉運患兒離室。2）器械護士的配合：①備好器械物品，仔細檢查核對。②3D模式下戳卡放置及膽道照影、取肝活檢（必要時切除部分肝方葉）配合。③3D模式下暴露肝門、切除膽囊及肝門纖維塊組織、膽管配合。7 d護理后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

1）并發癥發生率。記錄2組術后膽管炎等發生率[8]。2）家屬知曉率。采用醫院自擬知曉率調查問卷評估，共5項每項總分100分，≥90分為知曉[9]。3）家屬滿意度。采用醫院自擬家屬滿意度問卷2調查，共5項每項總分100分，≥90分為滿意[10]。4）家屬自我效能。采用自我效能量表（DSES）量表評估，共4項每項均采用0～4分評分法評估，總分112分，分值越高，自我效能越高[11]。

1.5 統計分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用百分率（%）表示，計量資料行t檢驗，采用均數±標準差（±s） 表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組并發癥發生率比較

見表1。

表1 2組并發癥發生率比較（n= 15） 例

2.2 2組家屬知曉率比較

見表2。

表2 2組家屬知曉率比較（n= 15） 例（%）

2.3 2組家屬滿意度比較

見表3。

表3 2組家屬滿意度比較（n =15） 例（%）

2.4 2組家屬自我效能比較

見表4。

表4 2組自我效能比較

3 討論

3.1 巡回護士配合要點

1）認真學習3D腔鏡儀器擺放使用要點，嚴格按照說明書進行擺放，保證顯示屏與主刀醫生的距離保持在140 cm～220 cm，顯示屏的高度與主刀醫生的正方視線處于同一水平線[12]。使用時要條案室內光線，特別要關閉顯示器正上方的光源。根據手術需要及時幫助手術者戴取3D眼鏡。2）患兒年齡較小、手術時間較長，要加強術中保暖，保持肢體功能位。3）術中加強巡視，密切觀察病情變化；根據手術進展及時提供手術所需。嚴密監控氣腹壓力，確保進氣管道在位通暢無脫落漏氣等，發現問題及時解決[13]。4）術后加強麻醉蘇醒護理，患兒離室前認真檢查管道，確保其在位通暢，與麻醉醫生共同轉運，與復蘇室護士詳細交接。本研究 說明加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術治療時護理配合能提高患兒家屬知曉率，亦可降低術后并發癥發生率，能獲得良好的手術預后。

3.2 器械護士配合要點

1）洗手上臺前應仔細檢查器械物品是否準備齊全，提前洗手理器械臺，根據手術步驟按使用順序合理擺放器械[14]。2）3D鏡頭要輕拿輕放，在遞給術者使用時應再次檢查是否完好，鏡面是否清潔，避免動作粗魯導致鏡頭磨損，影響正常使用。要準備碘伏紗布或溫生理鹽水紗布（溫度維持在36 ℃～38 ℃）供給術者能隨時擦拭鏡頭，以保持視野清晰。3）器械護士要熟練掌握手術步驟及主刀醫生的手術習慣，保證及時準確無誤的傳遞手術器械。4）傳遞超聲刀或電鉤時，要及時清除器械上的結痂，以免影響術者使用。5）傳遞器械、縫針時動作要輕、穩、快，傳遞或接回器械、縫針時一定要仔細查看完整性，避免有細小零件或斷針遺留在患兒體內。6）術者不使用3D鏡頭時，器械護士要及時取回平穩的放置在器械臺上，避免醫生將鏡頭堆放在患兒身體上，造成壓傷或鏡頭滑落掉地[15]。本研究 說明加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術治療時護理配合能提高患兒家屬滿意度及自我效能。

綜上所述，加強小兒Ⅲ型膽道閉鎖患者3D腹腔鏡下肝門空腸Roux-y吻合術治療時護理配合能降低術后并發癥發生率，提高窒息率/滿意度，亦可提供家屬自我效能，值得推廣應用。