集束化護理在股骨頭置換術患者譫妄中的應用研究

趙玉倩，黃衛東*，孫 哲，張宏軍

（1.長春中醫藥大學護理學院，長春 130117；2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院髖部損傷中心，河南洛陽 471002）

譫妄是一種急性、波動性的精神紊亂綜合癥可表現為意識障礙、注意力難以集中、感知及思維能力下降、記憶力衰退及睡眠周期紊亂。據相關研究表明[1]髖部骨折患者譫妄發生率為26%～61%且關節置換術術后患者譫妄發生率為13%～41%。高齡是譫妄的最危險因素之一，老年患者術后譫妄發生率高達5.0%～50.0%[2]。術后譫妄常造成患者發生跌倒、墜床等不良事件并延長患者住院時間、增加醫療費用，嚴重影響患者的預后，可導致老年癡呆癥的發生[3]，因此采取有效的護理干預對預防髖部骨折患者術后譫妄的發生更為重要。集束化護理是在循證醫學基礎上并結合臨床護理操作，把已證實有效的治療及護理措施結合，對患者實施臨床干預[4]，以達到最大化的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月－2019年6月在河南省洛陽正骨醫院髖部損傷科行股骨頭置換術患者60例為研究對象。1）納入標準：年齡＞65歲；首次行股骨頭置換術；能夠正常溝通交流；患者及家屬自愿參加本次研究。2）排除標準：術前合并認知障礙或精神障礙疾病；合并內、外科基礎性疾病；患嚴重感染性疾病；術后轉入ICU治療。將60例患者按照入院時間順序隨機分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男12例，女18例；年齡66～79歲，平均（71.57±4.12）歲；發病時間1～8 d，平均（3.87±1.93）d。觀察組中男10例，女性20例；年齡66～82歲，平均（70.10±4.02）歲；發病時間1～7 d，平均（3.73±1.57） d。2組的性別、年齡及發病時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術后常規護理，護理措施包括監測生命體征、評估患者精神意識狀態并給與健康宣教、飲食護理、基礎護理、疼痛管理、管道護理及功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 在術后常規護理措施基礎上實施集束化護理。首先以科室為單位成立集束化護理小組，成員包括護士長1名并任組長，主管醫師2名，責任組長2名，責任護士4名。由組長為組員進行譫妄知識、集束化護理實施流程的培訓。集束化護理具體措施為：1）主管醫師與責任組長共同為患者制定個性化治療及護理方案，責任護士負責實施護理計劃，以達到限制患者日間睡眠時間，促進患者睡眠—覺醒周期正常，并記錄患者每日睡眠時間。白天保持病房光線充足、定時開門窗通風，夜間減少聲音和光線對患者的刺激、避免實施護理操作。2）責任組長及責任護士在交接班及巡視病房時與患者進行有效的溝通交流，時間在每次15～20 min，每日3次。在與患者溝通的同時觀察并記錄患者是否發生譫妄[5]。3）及時、準確評估患者疼痛，根據患者疼痛評分采取相應的護理措施，中度和重度疼痛時報告主管醫生，必要時遵醫囑使用鎮靜止痛藥物。4）指導患者早期進行呼吸鍛煉及康復鍛煉，預防術后并發癥。術前指導患者有效咳嗽、咳痰及縮唇呼吸的方法，預防墜積性肺炎的發生。手術當天指導患者進行肌肉收縮、踝背伸等鍛煉，術后第1天給與直腿抬高、膝關節屈曲等術肢被動功能鍛煉、術后第2天指導患者行主動功能鍛煉并配合下肢關節康復器（CPM機）鍛煉。5）鼓勵患者家屬參與到護理計劃中，指導家屬為患者做簡單的生活護理，增加患者舒適感，幫助促進患者康復并做好心理護理。

1.3 觀察指標

1）譫妄發生率：記錄2組術后12 h、24 h、72 h譫妄發生率；2）簡易智力狀況檢查量表[6]（MMSE）評分：記錄2組術后1 d、3 d、7 d的MMSE評分；3）記錄2組發術后生譫妄的持續時間和每日睡眠時間。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數資料用頻數、構成比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗，進一步兩兩比較采用 LSD-t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后譫妄發生率比較

見表1。

表1 2組術后譫妄發生率比較（n= 30） 例（%）

2.2 2組術后MMSE的評分比較

見表2。

表2 2組術后MMSE的評分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組術后MMSE的評分比較（±s，n = 30） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 1 d 3 d 7 d對照組 19.67±2.56 20.97±2.76 23.20±2.43觀察組 22.23±2.43# 22.50±2.47 23.73±2.15#

2.3 2組術后譫妄持續時間和每日睡眠時間比較

見表3。

表3 2組術后譫妄持續時間和每日睡眠時間比較（±s，n= 30）

表3 2組術后譫妄持續時間和每日睡眠時間比較（±s，n= 30）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 譫妄持續時間/d 每日睡眠時間/h對照組 1.73±2.38 5.07±0.98觀察組 0.63±1.67# 5.97±1.10#

3 討論

有研究[7]表明早期識別高危因素并采取相應干預措施可預防30%～40%的譫妄。美國危重病醫學會提出將集束化護理模式應用于ICU護理中，全國重癥醫學大會也在2017年提倡用集束化護理模式預防譫妄。集束化護理包括疼痛管理、每日喚醒及自主呼吸觀察、鎮痛鎮靜藥物使用、譫妄的評估及預防、早期功能鍛煉、家屬參與。本研究顯示，與對照組相比，觀察組對象術后24 h和72 h譫妄發生率明顯降低（P＜0.05）、術后1 d與7 d的MMSE評分較高（P＜0.05），術后譫妄持續時間相比較結果為觀察組（0.63±1.67） d低于對照組（0.63±1.67） d，觀察組睡眠時間（5.97±1.10）h多于對照組（5.07±0.98）h，與國內學者的研究結論一致。王有連等[8]對100例ICU機械通氣患者實施集束化護理干預，研究表明可有效降低譫妄發生率、明顯減少住院時間而且提高生存率。冀敏[9]對老年髖部骨折患者實施集束化護理干預，降低患者圍術期譫妄發生率、促進患者預后并提高患者對醫護人員的滿意度。在本研究中，護士長作為小組組長，系統化培訓組員對患者行譫妄、疼痛、睡眠評估，形成規范化的流程，能夠提高小組成員對譫妄的認知度，也有利于醫務人員對患者做好全面評估并及時篩查出存在譫妄高風險患者。集束化護理是以患者為中心并聯合醫護人員及家屬共同實施的管理模式，在干預過程中實施疼痛護理、心理護理并促進患者睡眠-覺醒周期正常，可有效消除譫妄發生因素，預防因疼痛及焦慮等不良情緒誘發的譫妄，增加患者睡眠時間，提高患者認知能力并達到降低譫妄發生率的目的。本研究將人文關懷融入患者治療中，與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者自行刷牙、洗臉、進食等日常活動，可提高患者日常活動能力，使患者及家屬積極配合治療，確保集束化護理的順利實施。