化瘀通絡湯對糖尿病足患者創面愈合及足背動脈血流指標的影響

胡錦慶 謝永華 李伶俐 辜銳鑫 王 蕓

1.武漢市第四醫院中醫科，湖北武漢 430032；2.華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院中醫科，湖北武漢 430032

近年來，糖尿病的發病率逐年上升[1]。糖尿病足是糖尿病的主要并發癥之一，嚴重影響患者的身體健康和生活質量，其發病率高達25%，約85%的截肢是因為持續的足部潰瘍[2]。有研究表明，外周血管病變致感覺障礙、足部變形及合并感染是糖尿病足潰瘍形成最主要的原因[3]。目前，糖尿病足治療方案眾多，臨床療效尚存在一定差異，且總體療效均欠佳[4-5]。而中醫學對糖尿病足潰瘍形成的認識久遠，多項實驗及臨床研究均表明，中醫藥對糖尿病足的防治相較單純西藥治療具有明顯優勢，且具有療效穩定、見效快的特點[6-7]。在臨床工作中，基于糖尿病足與中醫絡病的相同淵源，即足陽明胃經行于足背，通過絡脈與行于足內側的足太陰脾經相互交通；足少陰腎經行于足內側及足底，通過絡脈與行于足外側足太陽膀胱經相互交通。消渴患者日久，陽明燥亢、燥火相臨，與太陰濕土相熏灼；少陰火灼與膀胱水濕相燔。熱灼津虧，陰損及陽，氣陰兩傷，氣運無力加陰虧血少，致使上述足部四經在踝關節上下分出的四支絡脈損傷不暢，形成“絡病”。臨床表現為足部經脈不通則痛；局部氣血不至則麻木及感覺異常；濕熱瘀阻腠理失養則枯腐壞疽、熱毒內盛。現代醫學則稱之為糖尿病足。其主要病理為絡脈瘀阻導致的經脈不通和足部濕熱瘀阻腠理失養枯腐壞疽、熱毒內盛。本研究主要觀察自擬化瘀通絡湯治療糖尿病足的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2018 年12 月于武漢市第四醫院就診的糖尿病足患者100例，按隨機數字表法分為兩組。化瘀通絡湯組50例，其中男24例，女26例；平均年齡（54.13±7.83）歲；患足潰瘍病程（9.18±2.36）個月；糖尿病足按Wanger 分級法[8]分級：1 級15例，2 級18例，3 級17例；平均糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）（9.80±2.32）mmol/L；潰瘍面積（4.14±0.89）cm2。通塞脈片組50例，其中男20例，女30例；平均年齡（55.84±6.91）歲；患足潰瘍病程（10.62±3.78）個月；糖尿病足按Wanger 分級法[8]分級：1 級14例，2 級17例，3 級19例；HbA1c（8.69±1.85）mmol/L；潰瘍面積（4.00±0.96）cm2。兩組性別、年齡、病程、Wagner 分級分布情況、HbA1c及潰瘍面積比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經武漢市第四醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①根據中華醫學會糖尿病學分會制訂的《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[9]診斷為初診糖尿病足患者；②Wanger 分級1～3 級，但合并骨組織病變者除外；③年齡18～65 歲，性別不限；④創面面積最大不超過6 cm2；⑤患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并嚴重器質性疾病；②長期使用激素、化療藥物、免疫抑制劑等藥物治療；③精神異常或具有認知障礙、造血系統異常；④血糖波動較大或合并其他并發癥不能配合治療；⑤合并惡性腫瘤、足部骨髓炎、骨壞死、重度貧血等；⑥既往對中藥過敏。

1.3 治療方法

所有患者均低鹽低脂糖尿病飲食，治療期間忌食辛辣、寒涼食物，不飲酒，避免用手搔抓傷口，保持皮膚創面清潔；根據患者不同情況選擇合適的降糖、降壓、降脂藥物口服，監測患者血糖、血壓、血脂；足部潰瘍分泌物細菌培養呈陽性的患者根據其藥敏結果，選用敏感抗生素治療7～15 d，待感染癥狀和體征消失后停用抗生素。

化瘀通絡湯組在一般治療基礎上給予自擬化瘀通絡湯口服，每日1 劑，分2 次服用。藥物組成：金銀花30 g、當歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g，化瘀通絡湯由專人制備。通塞脈片組在一般治療基礎上給予通塞脈片（江蘇省康緣有限公司生產，規格：每粒0.35 g，批號：200103）口服，每次5 粒，每日3 次。通塞脈片主要由當歸、牛膝、黃芪、黨參、石斛、玄參、金銀花、甘草組成。兩組均治療4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 潰瘍面積 使用EOS600D 數碼相機（臺灣佳能有限公司）結合NIH Image J Version 1.46 醫學圖像分析軟件測得大鼠潰瘍創面面積大小[10]，用黑色記號筆沿潰瘍邊緣畫出創面輪廓，用數碼相機在多種曝光模式下拍攝潰瘍面照片，所有操作均由同一醫師進行操作以減少誤差。將所采集的全部圖片導入計算機，應用Image J 醫學圖像分析軟件分析。運用描記筆沿創面邊緣畫出潰瘍的表面輪廓，得出像素平均值，同時用描記筆畫出1 cm的直線距離，得出1 cm 直線距離的像素值，同時得出1 cm2的像素平方值。用創面表面輪廓的像素平方值除以1 cm2的像素平方值，則為糖尿病皮膚潰瘍表面積[11]。

1.4.2 中醫癥狀積分 采用中醫癥狀分級量化表[12]，于治療前后各記錄1 次。各項指標均按無、輕、中、重4 個級別，分別記0、1、2、3 分，舌苔、脈象不計分。

1.4.3 足背動脈血流動力學指標 采用日立阿洛卡HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲儀（L75 探頭，頻率5～18 MHz），置探頭于患者足背，取樣線與血流方向夾角＜60°，連續測3 個心動周期的收縮期峰值流速（peak velocity，Vp）、平均血流速度（mean flow velocity，Vm）、阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulse index，PI），取其平均值。

1.5 療效判定標準

中醫證候療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（第三輯）》[13]中急性瘡瘍療效標準制訂。根據中醫臨床癥狀、體征、證候積分情況，分為臨床痊愈、顯效、有效及無效。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～＜95%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0 處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

化瘀通絡湯組臨床療效優于通塞脈片組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較

治療后，兩組潰瘍面積均小于治療前，且化瘀通絡湯組小于通塞脈片組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較（cm2，±s）

表2 兩組患者治療前后潰瘍面積比較（cm2，±s）

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較

治療后，兩組病灶范圍、疼痛、腫脹、麻木和跛行積分均低于治療前，且化瘀通絡湯組低于通塞脈片組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較[分，M（Q）]

2.4 兩組患者治療前后足背動脈血流動力學指標比較

治療后，兩組足背動脈Vp、Vm 快于治療前，RI低于治療前，PI 高于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組組間比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后足背動脈血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后足背動脈血流動力學指標比較（±s）

注：Vp：收縮期峰值流速；Vm：平均血流速度；RI：阻力指數；PI：搏動指數

2.5 安全性評價

兩組治療前后均未見明顯不良反應。

3 討論

糖尿病足是由于糖尿病患者長期血糖控制不佳，下肢出現不同程度的末梢血管、神經病變合并感染，從而引起下肢疼痛、皮膚潰瘍甚至肢端壞疽的一類疾病[1，14-18]。中醫學對糖尿病足潰瘍形成的認識久遠，《內經》即有“發于足趾名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斬之，不則死矣”的記載。其發病特點與中醫絡病的形成轉歸具有相似之處，當屬“絡病-血管系統病”范疇，近年來有不少研究從“絡病”理論論治糖尿病足潰瘍，取得較好效果[19-22]。

自擬化瘀通絡湯是根據“絡病”理論確定的經驗方，本方由四妙勇安湯化裁而成，四妙勇安湯源自陳士鐸《石室秘錄》，具有清熱解毒、活血止痛之功，治療糖尿病足具有一定優勢[23-24]，輔以地龍、水蛭、雞血藤化瘀通絡，從而達到治病求本的目的。自擬化瘀通絡湯全方組成：金銀花30 g、當歸20 g、玄參20 g、甘草20 g、地龍10 g、水蛭6 g、雞血藤30 g，方中金銀花甘寒入心、清熱解毒為君藥，玄參滋陰清熱為臣藥，當歸活血化瘀，地龍、水蛭、雞血藤破血逐瘀通絡為佐藥，甘草和中解毒為使藥。全方合用，共奏清熱解毒、化瘀通絡之功。同時，現代研究表明，水蛭能明顯降低血清過氧化脂質水平，升高血漿前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗內皮素mRNA 在動脈內膜中內皮細胞、平滑肌細胞、巨噬細胞的過表達，從而改善血管功能[25]。地龍提取液具有增強巨噬細胞的免疫活性，縮短炎癥周期，促進肉芽組織中肌纖維母細胞增生，促進表皮生長、鎮痛、降糖等作用[26-27]。

本研究根據“絡以通為用”的原則自擬化瘀通絡湯治療糖尿病足，為中醫藥治療糖尿病足提供了新的思路和解決辦法。本研究進一步提示，自擬化瘀通絡湯能有效減小糖尿病足潰瘍面積，改善臨床癥狀，促進潰瘍愈合，無明顯毒副作用，同時，自擬化瘀通絡湯能明顯提高足背動脈Vp、Vm、PI，降低RI，可一定程度改善糖尿病足患者足背動脈血流動力學指標，值得臨床推廣，其作用機制的研究有待于今后進一步完善。