間歇硬膜外輸注和連續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及安全性比較

章洪志 葉春芳 黃文新

安徽省黃山市人民醫(yī)院麻醉科，安徽黃山 245000

隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷成熟，越來越多的產(chǎn)婦開始選擇分娩鎮(zhèn)痛。一方面可有效避免因懼怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率；另一方面通過有效鎮(zhèn)痛也可穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，加速產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局。因此，選擇適合的麻醉方式對于提升鎮(zhèn)痛效果，保障產(chǎn)婦及胎兒的安全至關(guān)重要[1-3]。當(dāng)前，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用最為廣泛且相對可靠。而椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的最常用方法是連續(xù)硬膜外輸注（con tinuous epidural infusion，CEI）和間歇硬膜外輸注（intermittent epidural bolus，IEB）。但有研究發(fā)現(xiàn)，CEI麻醉藥用量較大，且存在鎮(zhèn)痛不足、易發(fā)生運(yùn)動阻滯、對爆發(fā)痛的抑制效果不佳等缺陷[4-6]。本研究通過對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA和CEI 聯(lián)合PCEA 兩種不同麻醉方式進(jìn)行比較研究。相關(guān)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至7 月安徽省黃山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接診的80例自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦為研究對象。本研究相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均以《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016 版）》[7]的標(biāo)準(zhǔn)為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月初產(chǎn)婦；②孕齡在36 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他妊娠并發(fā)癥；②產(chǎn)前使用鎮(zhèn)靜類藥物；③有精神類疾病；④配合度不高或不愿參加。將80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組40例。對照組年齡22～34歲，平均（27.4±3.3）歲；孕齡（38.5±2.5）周；鎮(zhèn)痛前宮口大小（2.3±0.7）cm。研究組年齡20～34 歲，平均（28.9±3.2）歲；孕齡（37.7±2.6）周；鎮(zhèn)痛前宮口大小（2.4±0.6）cm。兩組年齡、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入產(chǎn)室后均進(jìn)行生命體征監(jiān)測，并打開靜脈通道，均在硬膜外進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。具體為：在宮口擴(kuò)張時行硬膜外穿刺，2～3 腰椎間隙之間選為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，導(dǎo)管留置深度為4～5 cm，回抽無血液/腦脊液后給予5%利多卡因（含1:20 萬腎上腺素）3 ml，觀察3～5 min，排除局麻藥入血或蛛網(wǎng)膜下腔。將8 ml的0.075%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1A0012C35）和0.4 μg/ml 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：01A10091，1 ml：50 μg）混合液注入，10 min 后，根據(jù)產(chǎn)婦主觀感受可加量5 ml。鎮(zhèn)痛30 min 后，將硬膜外導(dǎo)管連接自控電子鎮(zhèn)痛泵[蘇州麥德遜醫(yī)療科技有限公司，型號：3000F 型]，維持鎮(zhèn)痛藥物選用0.075%羅哌卡因和0.4 μg/ml 舒芬太尼混合液150 ml。

對照組產(chǎn)婦采用CEI 聯(lián)合PCEA 進(jìn)行麻醉處理，待阻滯效果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時，立即進(jìn)行持續(xù)性輸注，輸注速度為8 ml/h；研究組產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA 進(jìn)行麻醉處理，待阻滯達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后30 min 開始單次注射，注射速度為4 ml/min，8 ml/次，1 次/h。兩組產(chǎn)婦的PCEA 鎖定時間為20 min，單次劑量為8 ml/h，最大劑量為25 ml/h，研究組產(chǎn)婦如果成功觸發(fā)PCEA，則在最后一次PCEA 后20 min 進(jìn)行單次注射，劑量及速度分別為8 ml/次，4 ml/min。如果兩組產(chǎn)婦在3 次PCEA 后仍有疼痛感，經(jīng)麻醉師評估后可根據(jù)實(shí)際情況予以5～10 ml的0.075%羅哌卡因注射，使產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分降低至4 分以下，若評分仍在4 分以上，提示鎮(zhèn)痛失敗，則予以排除。當(dāng)產(chǎn)婦收縮壓下降幅度為鎮(zhèn)痛前的30%以上時，提示產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，則需要靜脈注射麻黃素，5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組第一、二、三產(chǎn)程時間，出血量，剖宮產(chǎn)率等分娩情況；鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分；首次PCEA 時間、PCEA 使用率、鎮(zhèn)痛藥物使用量等PCEA 使用情況；首次爆發(fā)痛時間、首次爆發(fā)痛時宮口大小、爆發(fā)痛發(fā)生率等爆發(fā)痛情況；總滿意度；并發(fā)癥總發(fā)生率等。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)視覺模擬評分量表，共包含10 個評估條目，滿分為10 分，得分越高，提示疼痛感越強(qiáng)烈[8]。

滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：我院參照參考文獻(xiàn)[9]自制的滿意度評價量表進(jìn)行評價，該量表已通過專業(yè)機(jī)構(gòu)審核，具有很高可行性，量表的總Cronbach’α 系數(shù)為0.857，內(nèi)容效度為0.9。共包含助產(chǎn)護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通項(xiàng)目，分為不滿意、一般、滿意、非常滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多個時間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方法差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況比較

兩組第一、二、三產(chǎn)程時間、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見表1。研究組剖宮產(chǎn)例數(shù)為2例（5.0%），對照組為3例（7.5%）；兩組剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

表1 兩組分娩情況比較（±s）

表1 兩組分娩情況比較（±s）

2.2 兩組VAS 評分比較

兩組時間、交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）。兩組鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分低于鎮(zhèn)痛前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）；兩組各時間點(diǎn)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：與本組鎮(zhèn)痛前比較，aP ＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組PCEA 使用情況比較

兩組首次PCEA 時間、PCEA 使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組PCEA 使用情況比較

2.4 兩組爆發(fā)痛情況比較

研究組首次爆發(fā)痛時間長于對照組，首次爆發(fā)痛時宮口大小大于對照組，爆發(fā)痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）。見表4。

表4 兩組爆發(fā)痛情況比較

2.5 兩組總滿意度比較

研究組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

表5 兩組總滿意度比較

2.6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，越來越多的產(chǎn)婦開始接受并選擇分娩鎮(zhèn)痛，從而更好地保障母子安全，降低剖宮產(chǎn)率。同時，隨著分娩鎮(zhèn)痛使用范圍的不斷擴(kuò)大，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的效果要求越來越高，尋找安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方法非常迫切[10-12]。目前，臨床主要采取CEI 聯(lián)合PCEA和IEB 聯(lián)合PCEA 兩種不同分娩鎮(zhèn)痛模式。臨床研究顯示，IEB 聯(lián)合PCEA 鎮(zhèn)痛模式下，鎮(zhèn)痛效果更顯著且無不良反應(yīng)增加，對母嬰結(jié)局無不良影響[13-15]。

有研究[16-17]顯示，與PCEA 相結(jié)合，IEB 比CEI的鎮(zhèn)痛效果更好。CEI 模式下，當(dāng)藥流出硬膜外導(dǎo)管時，藥液的流速會變緩，從而在導(dǎo)管各孔流出不均，藥液將以不均勻圓球狀留入硬膜外腔，最終導(dǎo)致單側(cè)阻滯或者阻滯不全現(xiàn)象的發(fā)生[18-22]。而傳統(tǒng)IEB 需要每隔一段時間，人工進(jìn)行藥液推注，往往需要很大的人力消耗[23-25]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進(jìn)，新型的脈沖式給藥方法則是運(yùn)用程序控制模式使藥物可以脈沖式流出硬膜外導(dǎo)管的側(cè)孔和前端，從而在硬膜外腔充分地與脊神經(jīng)接觸，進(jìn)而提升鎮(zhèn)痛效果。同時，自控模式可以在前一次脈沖劑量作用消失前自動進(jìn)行補(bǔ)充，避免出現(xiàn)窗口期影響鎮(zhèn)痛效果[26-31]。本研究通過對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦采用IEB 聯(lián)合PCEA和CEI 聯(lián)合PCEA兩種不同麻醉方式進(jìn)行比較研究，以探究其不同效果。結(jié)果顯示，兩組第一、二、三產(chǎn)程時間、出血量、宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；兩組鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛10、30、60 min，宮口全開時VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；兩組首次PCEA 時間、PCEA 使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。研究組鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對照組（P<0.05）；研究組首次爆發(fā)痛時間長于對照組，首次爆發(fā)痛時宮口大小大于對照組，爆發(fā)痛發(fā)生率低于對照組（P <0.05）；研究組總滿意度高于對照組（P <0.05）。

綜上所述，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，IEB 效果好于CEI，可有效降低爆發(fā)痛發(fā)生率，推遲爆發(fā)痛時間，有利于減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高產(chǎn)婦滿意度，且對最終妊娠結(jié)局無不良影響，安全可靠，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。