超聲引導(dǎo)下不同橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的研究

趙曉寶 邵新峰▲ 丁彥玲 權(quán)哲峰

1.河北省保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，河北保定 071000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京 100069

橈動(dòng)脈穿刺主要用于血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，常見(jiàn)于急診、重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室，而且還常用于監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況[1-6]。橈動(dòng)脈穿刺為搶救急危重癥患者生命爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。橈動(dòng)脈穿刺可分為觸摸盲穿法和超聲引導(dǎo)下穿刺法，其中觸摸盲穿法通常選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的位置進(jìn)行穿刺，因?yàn)橛|摸越清楚穿刺成功率越高。而超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺時(shí)選擇哪個(gè)穿刺點(diǎn)作為最理想的穿刺點(diǎn)目前還不清楚。以往研究[7]顯示，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺時(shí)選擇太淺或太深的橈動(dòng)脈均不利于首次穿刺成功率。因此，本研究擬在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)選擇深度為超聲探頭短軸一半距離（特定深度為5 mm 左右）作為理想穿刺點(diǎn)進(jìn)行探索性研究，并為臨床提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2021 年1 月河北省保定市第一中心醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院全身麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺的120例患者為研究對(duì)象。研究開(kāi)始前兩院通過(guò)啟動(dòng)會(huì)對(duì)患者入組、排除及規(guī)范化操作進(jìn)行（包括觀察指標(biāo)）統(tǒng)一的培訓(xùn)，并且兩院采用同一個(gè)隨機(jī)數(shù)字表格進(jìn)行入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，男女不限，年齡18～65 歲，體重50～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：艾倫試驗(yàn)陽(yáng)性，穿刺部位皮膚感染，血液循環(huán)異常手以及多次行動(dòng)脈穿刺。入組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組（A 組，60例）和特定深度組（B 組，60例）。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 穿刺方法

所有患者入手術(shù)室使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀（MP70）監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）和血氧飽和度。所有患者首先給予低劑量的咪唑安定（MZ200608，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg和舒芬太尼（01A07161，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1 μg/kg，進(jìn)行適度的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。所有患者均選擇左手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。首先將左手腕處墊高5 cm，背屈位固定，常規(guī)消毒和鋪巾，2%利多卡因（200924211，遂成藥業(yè)股份有限公司）0.2 ml 皮下浸潤(rùn)（為了減少血管痙攣）。使用超聲儀（邁瑞醫(yī)療國(guó)際公司）進(jìn)行超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺。

其中A 組采用常規(guī)超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，而B(niǎo) 組選擇橈動(dòng)脈深度為5 mm 左右的位置進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺術(shù)。兩組均采用超聲探頭短軸平面外法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后穿刺針從45°降至15°再送針2 mm 左右，緩慢拔出針芯，并固定套管連接的壓力傳感器監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。所有參與研究的均為具有50例以上橈動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為首次穿刺成功率；次要觀察指標(biāo)為穿刺失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺成功定義為順利將橈動(dòng)脈套管針置入橈動(dòng)脈；而穿刺失敗的定義為3 次內(nèi)未能穿刺成功。記錄兩組穿刺后出血、血腫、血栓和動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組橈動(dòng)脈一般情況比較

B 組橈動(dòng)脈深度大于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組橈動(dòng)脈直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組橈動(dòng)脈一般情況比較（mm，±s）

表2 兩組橈動(dòng)脈一般情況比較（mm，±s）

2.3 兩組橈動(dòng)脈穿刺情況比較

B 組首次穿刺成功率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組穿刺失敗率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組橈動(dòng)脈穿刺情況比較[例（%）]

2.4 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組出血和血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組均未發(fā)生血栓和動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表4。

表4 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

在重癥病房和手術(shù)室內(nèi)各類危重患者需要頻繁做動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，因此，需要進(jìn)行常規(guī)的動(dòng)脈穿刺術(shù)。其中橈動(dòng)脈是目前臨床上首選的動(dòng)脈通路。這主要與橈動(dòng)脈的走行表淺，分支少有關(guān)，而且該穿刺部位相比于其他部位患者接受度更高，基本不影響患者的活動(dòng)。是目前公認(rèn)的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)首選途徑[1,8-14]。目前已知超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺相比觸摸盲穿法可以顯著提高橈動(dòng)脈置管穿刺成功率，通過(guò)減少穿刺次數(shù)，降低血腫等穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[4,15-16]。然而關(guān)于超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺的最佳穿刺點(diǎn)的研究并不多見(jiàn)。因此，本研究擬通過(guò)觀察特定深度（超聲探頭短軸一半距離）作為穿刺點(diǎn)，評(píng)價(jià)其效果。

本研究結(jié)果顯示，B 組首次穿刺成功率高于A 組（P ＜0.05）。這主要與B 組的特定深度降低了超聲引導(dǎo)技術(shù)的難度有關(guān)。使用超聲探頭短軸平面外法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)最大的難點(diǎn)在于無(wú)法準(zhǔn)識(shí)別穿刺針針尖的位置，因?yàn)樵诔晥D像里穿刺針體和針尖的圖像并不好區(qū)別，臨床上常常通過(guò)在超聲圖像里找到穿刺針壓迫橈動(dòng)脈前壁的圖像，來(lái)判斷穿刺針針尖與橈動(dòng)脈之間的位置關(guān)系。因此，如何快速找到穿刺針壓迫橈動(dòng)脈前壁的圖像是超聲探頭短軸方法下橈動(dòng)脈穿刺是否能成功的關(guān)鍵。而本研究中B 組所采用的方法（橈動(dòng)脈深度為超聲探頭短軸一半的距離）有利于快速找到穿刺針壓迫橈動(dòng)脈前壁的圖像。目前臨床上超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺時(shí)通常將穿刺針姿態(tài)在30°～45°之間不斷調(diào)整[17-18]，而且很難判斷最終穿刺時(shí)穿刺針的實(shí)際角度，特別是在遇到苦難血管的時(shí)候。因此，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)估穿刺針在超聲圖里可能出現(xiàn)的位置。然而采用特定深度（超聲探頭短軸一半距離）后，只要在穿刺過(guò)程中穿刺針始終保持45°，不用頻繁改變角度，簡(jiǎn)單易行[19-20]，本研究中B 組就是為了實(shí)現(xiàn)以上目的而采取的方法。B 組選擇特定深度（超聲探頭短軸一半的距離）的意義在于讓超聲短軸中點(diǎn)、穿刺點(diǎn)和橈動(dòng)脈前壁之間形成等腰直角三角形，這樣穿刺針只要保持45°進(jìn)行穿刺，那么穿刺針針尖一定出現(xiàn)在超聲波波寬里，從而可以在不移動(dòng)超聲探頭的前提下快速找到橈動(dòng)脈前壁被壓下的圖像。但本研究也出現(xiàn)了5%的穿刺失敗率。這可能與以下原因有關(guān)：首先穿刺過(guò)程中發(fā)生了皮膚相對(duì)于血管移動(dòng)，這種情況常鑒于皮下組織松散或皮膚脂肪較少的患者；其次皮膚的阻力較大時(shí)，穿刺過(guò)程容易導(dǎo)致皮膚至橈動(dòng)脈之間的距離明顯縮短，從而破外穿刺三角形結(jié)構(gòu)，這種情況常見(jiàn)于皮膚粗糙、干燥的患者。以上兩種情況均可能導(dǎo)致等腰直角三角形變成不等邊三角形，導(dǎo)致穿刺失敗[21-24]。因此，為減少以上情況導(dǎo)致的穿刺失敗，在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前將患者前臂腕側(cè)的皮膚進(jìn)行充分拉緊，而不只是簡(jiǎn)單采用抬高、手腕背曲等動(dòng)作；其次在刺入皮膚后先停頓一下，再繼續(xù)進(jìn)行目標(biāo)血管的穿刺，盡可能的降低皮膚阻力導(dǎo)致的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組出血和血腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組均未發(fā)生血栓和動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。這可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，在超聲探頭短軸平面外法下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)選擇超聲探頭短軸一半深度的橈動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)是一個(gè)理想的選擇。