以病例為基礎的教學法在麻醉與圍術期醫學科八年制實習帶教中的應用效果

郭海云 才延輝

1.空軍軍醫大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，陜西西安 710032；2.空軍軍醫大學第一附屬醫院心身科，陜西西安 710032

目前，在新型冠狀病毒肺炎于世界范圍內大流行的背景下，傳統醫學教育模式以講授為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）已經無法滿足新發疾病對醫學生的要求。傳統的醫學教育模式把主要的教學精力放在講授理論知識上，形成一種“老師講，學生聽”的課堂氛圍，期望通過灌輸大量的知識來提高學生對某一領域的認識[1-2]。不過，LBL的教學模式比較單一，無法發揮學生的創造能力，也無益于拓展其思維能力[3-4]。因此，近兩年有學者提出了以病例為基礎的教學法（case-based learning，CBL），這種教學方法以臨床典型病例的解析為主要內容，使學生將臨床實踐和理論相統一，進而對某一類疾病的診斷和治療有充分的理解和認識[5-7]。CBL 尤其適合于本科大五階段進行臨床實習的醫學生，既有利于活躍學生上課時的課堂氛圍，同時還可以幫助其在“分析病例問題-結合基礎知識-解決問題”的閉環中提升自己的臨床實習效果[8-10]。

八年制臨床醫學專業主要是為了培養高層次的臨床研究型人才，八年制醫學生的創新能力、理解力和領悟力相對較強，理論基礎扎實，對臨床科學問題有自己獨到的分析思路，同時也有相對成熟的解決臨床問題的手段和方法（比如查閱專業教材和相關文獻等）[11-12]，因此八年制學生在大五實習期間更適合進行CBL 教學。本研究針對在麻醉與圍術期醫學科實習的八年制學生，探索CBL的臨床教學效果，為未來在臨床實習階段全面應用CBL 奠定相應的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在空軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）麻醉與圍術期醫學科實習的80 名臨床八年制學生為調查對象，根據教學方法將其分為CBL 教學組和LBL 教學組，每組各40 名。實習時間為1 個月。LBL 教學組男31 名，女9 名；平均年齡（22.4±1.0）歲；基礎醫學課程平均（80.0±7.9）分，臨床醫學課程平均（76.7±9.1）分。CBL教學組男30 名，女10 名；平均年齡（22.1±1.6）歲；基礎醫學課程平均（82.0±9.7）分，臨床醫學課程平均（75.9±7.0）分。兩組在性別、年齡、臨床醫學課程平均分和基礎醫學課程平均分方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準。本研究于2020 年2 月—12 月進行數據收集分析與文章撰寫。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①在麻醉與圍術期醫學科實習的空軍軍醫大學八年制醫學生；②實習時間＞15 d；③精神狀態正常，無心理疾病；④簽署本研究知情同意書。排除標準：因各種原因無法完成后續測評。

1.3 教學方法

LBL 教學組：選用LBL 指導八年制學生的實習工作，教學內容包括由實習帶教老師根據教學大綱要求帶領實習生查房，解析不同患者的病例特點、診斷和治療方法，同時按照教學大綱講授該疾病的理論知識，進而完成八年制實習帶教工作的教學任務。

CBL 教學組：選用CBL 指導八年制學生的實習工作，教學內容包括：①教學準備。在入科室前對八年制實習生進行培訓，進而幫助其充分理解和認識臨床實習的教學大綱。②提出問題。以臨床實習教學大綱為指導，利用以前在麻醉與圍術期醫學科就診患者的病例，設計出符合臨床實習的科學問題，從而指導學生通過病例進行自主探究工作。③分組病例分析：將實習的八年制學生分為多組，指導其開展自主學習，將問題分為若干個小問題，組內學生進行充分的分析與歸納，并提煉和設計出解決方案和關鍵詞。④循證醫學檢索文獻。實習生利用組內病例討論總結出來的關鍵詞，在CNKI 等網站上查閱相關文獻或借閱相關教材，回答病例中的各個問題，通過實習生的親自檢索加深對相應知識點的理解。⑤臨床應用與歸納總結。以小組為單位對病例中的問題進行總結，撰寫總結報告，并派小組代表進行發言，實習帶教老師對該發言進行點評。

本研究為期1 個月，入組學生需完成基礎醫學及臨床醫學課程的學習，并由同一組臨床醫師帶教。

1.4 觀察指標與評價效果

本研究中，評價的主要指標包括考核成績（實踐技能、理論知識）和滿意度。其中，利用試卷考核理論知識，考察內容為麻醉與圍術期醫學科常見疾病的臨床表現、診斷標準和治療方法，滿分為70 分。實踐技能的考察采用典型的麻醉與圍術期醫學科病例，考察內容分為麻醉術前評估、麻醉記錄單書寫、術后可能的并發癥處理等3 個部分，滿分為30 分。理論知識、實踐技能相加總分為100 分。教學滿意度通過給學生發放滿意度量表進行打分，滿意度量表依據于既往文獻報道中已經進行過信效度檢測的量表[13]。評價標準分為溝通能力、學習興趣、學習氣氛、思維啟發和聽課狀況滿意度5 個部分，每一個部分滿分是100 分，實習生根據在麻醉與圍術期醫學科實習中的情況進行評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計量資料不符合正態分布，采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論知識、實踐技能考核成績及總分的比較

CBL 教學組理論知識、實踐技能的考核成績及總分均明顯高于LBL 教學組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論知識考核成績、實踐技能考核成績及總分的比較（分）

2.2 兩組帶教實習滿意度比較

CBL 教學組學習興趣、溝通能力和思維啟發的滿意度均高于LBL 教學組，差異有高度統計學意義（P ＜0.01），兩組學習氣氛和聽課狀況的滿意度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組帶教實習滿意度比較（分）

3 討論

3.1 CBL 有助于提高八年制實習生的理論知識水平和實踐技能

理論知識的鞏固和臨床實踐能力的提高是八年制臨床學生實習階段要完成的一個重要環節[14]。然而，LBL 因為其過分注重講授而忽略學生本身的創新能力和探索精神，難以啟發其解決臨床實際問題的興趣。相比之下，CBL 利用臨床典型案例，讓實習生通過自己的努力來解決臨床的實際問題，既可以調動其臨床思維，又可以規避灌輸式教學對臨床思維的僵化，從而為其在未來的臨床實際中打下堅實的基礎[15-17]。同時，CBL 教學過程中學生之間的相互交流，與目前臨床中常見的多學科病例會診、遠程會診等形式大同小異，本質上是一種針對臨床科學問題的相互交流模式，而實習期間CBL 教學有利于學生提前適應臨床會診的模式[18-21]。麻醉與圍術期醫學科與其他科室比較，更加強調臨床實踐能力。因此，在臨床實習的教學過程中，CBL 更有優勢[22-25]。

3.2 CBL 可以激發八年制實習生的學習興趣

八年制臨床醫學專業學生的高考成績與五年制臨床醫學專業學生比較要相對更高，提示其整體學習能力更強，基礎知識掌握也更扎實[26-27]。因此，在臨床實習帶教中應用以病例為導向的教學方案，可以提高八年制學生的學習興趣和創新能力，為未來在臨床實際工作中發現新的科學問題奠定良好的基礎[28]。從另一個方面來說，大五階段的八年制實習生沒有升學等壓力，業余時間相對充足，有更多的精力利用教材或查閱文獻等手段尋找臨床科學問題的答案。實際上，很多臨床科學問題并沒有標準的答案，不同的指南可能有不一樣的解釋，而CBL 與LBL 比較，更能在討論與病例解析中理解臨床問題的復雜性和多樣性。本臨床隨機調查研究發現，CBL 教學組溝通能力、學習興趣和思維啟發的滿意度明顯高于LBL 教學組，提示CBL 教學有利于激發八年制實習生的學習興趣，培養醫患溝通能力，營造良好的教學氛圍。但是，CBL 教學組學習氣氛和聽課狀況的滿意度與LBL 組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），這也反映出CBL 教學過程中的一個共性問題，即如何督促那些課外不愿意自主學習的學生積極參與到教學中來，是未來CBL 教學模式值得關注并探索的方向。

綜上所述，CBL的合理應用有助于提高在麻醉與圍術期醫學科實習的八年制學生的學習成績與思維能力，還有利于發揮其積極性，更好地吸引相關人才加入到麻醉與圍術期醫學隊伍中來。