不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異及住院期間預后不良的危險因素分析

李付強，王君妤，李擁軍

1張家口市第一醫院心內二科，河北張家口075000；2張家口市第一醫院CT中心；3河北醫科大學第二醫院心內四科

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是臨床常見的心血管疾病之一，心電圖以ST段呈弓背向上抬高為特征，病死率較高，預后較差［1］。有研究報道，女性STEMI患者的發病年齡高于男性，并且其胸痛癥狀不典型，并發癥較多，院前就診易延誤，全因死亡率更高［2-4］?！吨袊孕难芗膊☆A防專家共識（2017）》亦指出，心血管疾病是我國女性第一位死因，女性心血管疾病患者病死率增加幅度明顯高于男性，應引起足夠重視［5］。但鮮有不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異的報道。本研究對比觀察了不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異，并分析了STEMI患者住院期間預后不良的危險因素?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年6月張家口市第一醫院收治的STEMI患者1 120例，男661例、女459例。納入標準：①符合STEMI診斷標準［6］；②年齡>18歲；③發病至入院時間<30 d。排除標準：①合并房間隔或室間隔缺損、法洛四聯癥、風濕性心臟病等其他心臟疾病者；②合并血液系統或免疫系統疾病者；③接受外科搭橋手術者；④合并肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能障礙者。本研究經張家口市第一醫院醫學倫理委員會批準（審批文號：20180Z012），患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集與分析 收集所有研究對象基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預后情況。其中，基本臨床資料包括性別、年齡、BMI和心血管疾病危險因素（如吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、心肌梗死史、腦卒中史以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥［7］等合并癥）；冠脈病變特征包括冠脈病變部位、支數、長度和冠脈狹窄率以及Gensini評分；住院期間治療方案包括靜脈溶栓、急診PCI、擇期PCI、保守治療，以及PCI后TIMI心肌灌注（TMPG）分級［8］；住院期間不良預后包括全因死亡和再次心肌梗死、血運重建、心力衰竭、心源性死亡等主要不良心血管事件（MACE）［9］。比較不同性別STEMI患者基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預后情況。

以STEMI患者住院期間是否出現全因死亡或MACE為因變量，將基本臨床資料、冠脈病變特征、住院期間治療方案和不良預后情況納入單因素和多因素Logistic回歸模型，分析STEMI患者住院期間預后不良的危險因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。計量資料以±s表示，結果比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別STEMI患者基本臨床資料比較 男性與女性STEMI患者年齡分別為（63.24±8.27）、（65.01±7.19）歲，BMI分別為（24.12±3.35）、（24.32±3.39）kg/m2。男性STEMI患者年齡低于女性（t=3.713，P<0.01），不同性別STEMI患者BMI比較差異無統計學意義（t=0.978，P>0.05）。不同性別STEMI患者相關病史和合并癥比較見表1。

表1 不同性別STEMI患者相關病史和合并癥比較（例）

2.2 不同性別STEMI患者冠脈病變特征比較 不同性別STEMI患者冠脈病變部位和病變支數比較見表2。男性與女性STEMI患者冠脈病變長度分別為（16.05±3.26）、（15.77±3.05）mm，冠脈狹窄率分別為（68.41±7.89）%、（73.25±6.08）%，Gensini評分分別為（72.51±10.24）、（95.25±13.21）分。男性STEMI患者冠脈狹窄率、Gensini評分均低于女性（t分別為11.058、30.978，P均<0.01），不同性別STEMI患者冠脈病變長度比較差異無統計學意義（t=1.451，P>0.05）。

表2 不同性別STEMI患者冠脈病變部位和病變支數比較（例）

2.3 不同性別STEMI患者治療方案和PCI后TMPG分級比較 男性STEMI患者入院后接受靜脈溶栓95例，急診PCI 229例，擇期PCI 236例，保守治療101例；女性STEMI患者入院后接受靜脈溶栓52例、急診PCI 156例，擇期PCI 186例，保守治療65例。不同性別STEMI患者治療方案比較差異無統計學意義（χ2=3.844，P>0.05）。

465例接受PCI治療的男性STEMI患者中，PCI后TMPG分級0、1級98例，2、3級367例；342例接受PCI治療的女性STEMI患者中，PCI后TMPG分級0、1級136例，2、3級206例。不同性別STEMI患者PCI后TMPG分級比較差異有統計學意義（χ2=33.438，P<0.01）。

2.4 不同性別STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比較 見表3。

表3 不同性別STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比較（例）

2.5 STEMI患者住院期間預后不良的危險因素分析 1 120例STEMI患者中，住院期間預后不良255例、預后良好865例。

預后不良者男105例、女150例，年齡（68.18±2.13）歲，BMI（24.51±3.09）kg/m2，冠脈病變長度（15.96±3.01）mm，冠脈狹窄率（70.92±10.39）%，Gensini評分（6.35±11.02）分；預后良好者男556例、女309例，年齡（65.09±3.11）歲，BMI（24.11±3.02）kg/m2，冠脈病變長度（15.93±3.06）mm，冠脈狹窄率（70.24±10.45）%，Gensini評分（77.55±12.08）分。預后不良者與預后良好者性別、年齡、Gensini評分比較P均<0.01，而BMI、冠脈病變長度、冠脈狹窄率比較P均>0.05。預后不良者與預后良好者相關病史、合并癥、冠脈病變部位和病變支數以及治療方案比較見表4。接受PCI治療的807例STEMI患者中，預后不良184例、預后良好623例。預后不良者PCI后TMPG分級0、1級95例，2、3級89例；預后良好者PCI后TMPG分級0、1級139例，2、3級484例。STEMI患者預后不良者與預后良好者PCI后TMPG分級比較P<0.01。

表4 預后不良者與預后良好者相關病史、合并癥、冠脈病變部位和病變支數以及治療方案比較（例）

以STEMI患者住院期間是否發生全因死亡或MACE為因變量（出現=1，未出現=0），以年齡（連續變量）、性別（男=0，女=1）、高脂血癥（否=0，是=1）、高同型半胱氨酸血癥（否=0，是=1）、Gensini評分（連續變量）、PCI后TMPG分級（2、3級=0，0、1級=1）為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結果發現，女性、高同型半胱氨酸血癥及PCI后TMPG分級是STEMI患者住院期間預后不良的危險因素（P均<0.01）。見表5。

表5 STEMI患者住院期間預后不良的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

心血管疾病是對人類健康和生命安全威脅最大的一類疾病。隨著社會經濟發展、生活方式轉變和人口老齡化程度加劇，我國心血管疾病的發病率迅速上升［10］。有研究報道，女性心血管疾病的發病率低于男性，但由于女性心血管疾病的發病年齡較高，合并癥較多，故其病死率高于男性［4］，這可能與不同性別心血管疾病的臨床特征、治療反應不同有關。因此，探討不同性別STEMI患者臨床特征和治療方案差異，有助于指導臨床診療，改善患者預后。

本研究結果發現，女性STEMI患者年齡和高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥比例高于男性，而男性STEMI患者有吸煙史、飲酒史比例高于女性，提示STEMI發病的危險因素存在性別差異。女性受內源性雌激素保護，雌激素可刺激一氧化氮合成，促使血管舒張，抑制血管平滑肌細胞增殖，故女性STEMI患者發病年齡較男性晚5～10年［3］；絕經后女性STEMI的發病率較絕經前明顯升高，接近男性，尤其是60歲以上女性［2］。女性STEMI患者年齡偏大，多處于絕經期，絕經后雌激素水平急劇下降，雌激素缺乏引起葉酸、維生素B等同型半胱氨酸代謝所需的輔助因子缺乏，引起體內同型半胱氨酸聚集，導致高同型半胱氨酸血癥。同型半胱氨酸通過激活巨噬細胞ROS依賴途徑中的NLRP3炎癥小體，加速血管炎癥反應和動脈粥樣硬化進程，增加了心血管疾病的發生風險［11］。雌激素還能直接影響脂質分化，促進脂質降解，抑制脂質合成，雌激素水平下降可導致脂質代謝紊亂［12］，故女性STEMI患者高脂血癥的發生率高于男性。

趙映等［13］研究認為，隨著年齡增長，女性STEMI患者冠脈病變支數增多，血管狹窄程度加重，而男性STEMI患者冠脈病變無類似變化趨勢。本研究結果顯示，女性STEMI患者冠脈多支病變比例、冠脈狹窄率、Gensini評分高于男性。陳永恒等［14］研究發現，尿酸水平與絕經后女性冠脈病變支數和Gensini評分呈正相關，其原因為絕經后女性體內雌激素水平下降，導致尿酸排泄減少，體內尿酸積聚，而高尿酸能夠誘導內皮細胞功能紊亂，并促使多種促炎癥介質釋放，血小板黏附聚集，加劇動脈粥樣硬化［15］。本研究還發現，不同性別STEMI患者在治療方案選擇上無統計學差異，但接受PCI治療的女性STEMI患者PCI后TMPG分級0、1級比例高于男性。周穎等［16］報道，女性首次PCI的成功率低于男性，無復流的發生率高于男性，PCI后出血、血腫的發生率高于男性。究其原因，一方面與女性STEMI患者高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥比例更高、冠脈病變程度更重、血運重建難度更大等因素有關；另一方面高水平同型半胱氨酸與冠脈血流減慢有關，同型半胱氨酸能夠誘導氧化應激，引起微循環功能障礙和內皮細胞損傷，導致PCI后冠脈慢血流［17］。丁琦等［18］研究指出，高水平同型半胱氨酸是STEMI患者直接PCI后冠脈慢血流或無復流的危險因素。董海秋等［19］研究亦認為，女性絕經后雌激素水平下降，雄激素水平升高，雄激素對抗雌激素對心血管的保護作用，增加了PCI后冠脈慢血流或無復流的發生風險。

王山等［4］研究報道，女性為STEMI患者住院期間死亡、發生不良心腦血管事件的獨立危險因素。本研究追蹤患者臨床結局發現，女性STEMI患者住院期間全因死亡和MACE比例均高于男性。多因素Logistic回歸分析顯示，女性是STEMI患者住院期間預后不良的危險因素。究其原因，女性冠脈病變程度重，PCI后復流效果較差，其死亡或發生MACE的風險增加。本研究多因素Logistic回歸分析還發現，高同型半胱氨酸血癥和PCI后TMPG分級0、1級是STEMI患者住院期間預后不良的危險因素，這可能是因為高同型半胱氨酸血癥能夠引起微循環功能障礙和內皮細胞損傷，從而導致冠脈血流減慢。

綜上所述，女性STEMI患者年齡更大，高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥并發率更高，冠脈病變程度更重，PCI后更易發生心肌灌注不良，預后更差；女性、高同型半胱氨酸血癥及PCI后TMPG分級0、1級是STEMI患者住院期間預后不良的危險因素。但本研究為回顧性研究，研究結論可能存在一定偏差，并且本研究未對年齡進行分層分析，無法確定年齡因素的影響，還需要進一步研究探索。