腦室積血與動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的關系

梁 銳 張國鋒 唐尤佳

江西省九江市第一人民醫院神經外科，江西九江 332000

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是腦底部或腦表面處血管破裂，血液流入蛛網膜下腔引起的臨床綜合征。其中，動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是最常見的類型，發病機制是由于動脈壁因局部病變而向外膨出?；颊叱１憩F為突發性劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征。隨疾病進展后，大量積血與血凝塊沉積于顱底導致腦室積血（intraventricular hemorrhage，IVH），致使凝集的紅細胞堵塞于蛛網膜絨毛間小溝，阻礙了腦脊液的回收功能，發生腦積水與蛛網膜粘連，并形成腦疝，預后較差。既往已有研究報道，蛛網膜下腔出血總量對患者預后有重要影響，但與腦室積血的關系的報道相對較少。因此，本研究選取江西省九江市第一人民醫院神經外科收治的60 例合并IVH 的aSAH 患者作為研究對象，旨在探討腦室積血與aSAH 患者預后的關系，期望能為臨床診斷與治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2021年1月江西省九江市第一人民醫院神經外科收治的aSAH 患者60 例。其中，男27 例，女33 例；年齡48～60 歲，平均（53.68±2.77）歲；起病時間9～15 h，平均（11.85±1.26）h；動脈瘤位置：前循環41 例，后循環19 例；合并高血壓34 例，合并糖尿病7 例。

納入標準：符合《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南》的aSAH 診斷標準，發病到治療動脈瘤時間＜72 h；經計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）影像學檢查確診aSAH 合并IVH，且經血管成像（CT angiography，CTA）或血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診因顱內動脈瘤破裂導致患病。排除標準：中途死亡者；肝腎功能不全者；合并其他器質性功能病變者；臨床資料不完整者。

入院診斷起6 個月后，采用改良Rankin 分級量表（modified Rankin rating scale，mRS）對患者預后進行評價，將Rankin 分級為0～2 級患者作為預后良好組（n=42），將Rankin 分級為3～6 級患者作為預后較差組（n=18）。本研究經江西九江市第一人民醫院醫學倫理委員會批準通過，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

所有患者入院后均完善CT、CTA 或（和）DSA 檢查后，根據《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南》，對患者的動脈瘤進行處理，對急性腦積水患者行腦室外引流術；對需要行分流依賴性慢性腦積水患者，行腦室分流術。術后均常規靜脈輸注尼莫地平（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J0140105，生產批號：BXJCVD1，規格：50 ml∶10 mg）預防遲發性腦缺血（遲發性腦缺血的診斷標準是患者病情惡化或出現新的局部病灶，患者意識水平下降，CT 上檢查出現新的梗死病灶），并分別于術后第1 天、第5～8 天和出院前完成頭顱CT 影像學檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

入院后，以患者24 h 內第一次CT 影像學檢查結果為依據，計算動脈瘤大小、SAH 總量評分與IVH 體積。采用Hijdra 總評分系統計算SAH 總量評分，單個腦池量分值為0～3 分，0 分為無血，1 分為少量積血，2 分為中等量積血，3 分為充滿積血，計算10 個腦池總分。IVH 體積依據Hallevi 等提供的評分系統換算為直觀的體積數（單位為ml），方便統計和計算，體積越大，提示預后越差。所有評分與病理學閱片均由2 名高級職稱的影像學醫師進行評價，意見不一致時采用第三人仲裁的形式得出一致結論。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 預后良好組與預后較差組患者一般資料的比較

預后良好組與預后較差組患者的性別、年齡、起病時間、動脈瘤位置、合并高血壓與合并糖尿病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 預后良好組與預后較差組患者一般資料的比較[n（%）]

2.2 預后良好組與預后較差組患者SAH 總量評分、IVH 體積與動脈瘤大小的比較

預后良好組與預后較差組患者的動脈瘤大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者的SAH 總量評分與IVH 體積低于預后較差組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 預后良好組與預后較差組患者SAH 總量評分、IVH 體積與動脈瘤大小的比較（±s）

2.3 SAH 總量評分和IVH 體積對預后診斷效能的ROC 分析

SAH 總量評分和IVH 體積預測不良預后的AUC分別為0.676 和0.702，聯合檢測的預測價值更高（AUC=0.823，95%CI=0.710～0.935，P＜0.001）（表3、圖1）。

圖1 SAH 總量評分和IVH 體積預測不良預后的ROC 曲線圖

表3 SAH 總量評分和IVH 體積預測不良預后的ROC 曲線分析

3 討論

顱內動脈瘤破裂是SAH 的常見病因，發病率占總發病率的80%，是神經外科科常見疾病，該病起病急，具有較高的致死率與致殘率，早期診斷對改善患者預后有重要意義。本研究結果顯示，預后良好組與預后較差組患者的動脈瘤大小比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者的SAH 總量評分與IVH體積低于預后較差組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示SAH 總量評分和IVH 體積越低，患者預后較好。SAH 在CT 掃描下可呈現不同程度的高密度影，并依據鑄型高密度影特征，判斷顱內血腫的部位情況，對尋找破裂的顱內動脈瘤位置有一定的參考價值。既往研究報道，動脈瘤大小是影響患者預后恢復的獨立危險因素，該研究肯定了動脈瘤大小對預后恢復的臨床意義，分析其原因可能是由于直徑較大的動脈瘤，其瘤壁較厚，瘤體內含有較多血栓，患者發生SAH時易發生不良結局，這與本研究中結果存在一定差異，本研究中所納入樣本量較少，未來研究將擴大樣本量與樣本納入標準進行更為深入的探討和研究。SAH 評分是對SAH 總量評分的量化評價，SAH 評分高，提示顱內血腫和顱內動脈瘤狀況越嚴重。既往有研究報道，IVH 體積是動脈瘤破裂患者預后較差的獨立危險因素，這與本研究中部分觀點相類似，推測原因可能是由于IVH 體積大的患者，阻塞了腦脊液的回流通路，引發腦積水等，加重患者病情，不利于意識狀態恢復。但也有學者認為，IVH 體積與其預后結局無顯著相關，造成以上結論差異的原因除了與各自研究中納入樣本量有關外，IVH 體積的判定原則也存在一定差異，Graeb 和Leroux 評分法也是臨床常見的評價方法，但該量表在評價時受評價者理解能力與文化水平影響較大，主觀性較強，故存在一定局限性。本研究選取的評價方法是依據Hallevi 等提供的評分系統進行體積換算，其原則是基于CT 上的影像學分析特征進行綜合分析，比前者更為可靠。且本研究ROC 分析結果顯示，SAH 總量評分和IVH 體積預測不良預后的AUC 分別為0.676 和0.702，提示IVH 體積預測不良預后AUC 略高于SAH 總量評分，表明與SAH 總量評分相比，IVH 體積對預后不良具有更高的診斷效能。但臨床目前對IVH 體積影響預后的具體機制尚不清楚，有研究者認為可能是因為顱內動脈瘤破裂后的IVH 參與誘發遲發性腦出血，導致腦血管痙攣，進而造成預后不佳。本研究結果顯示，聯合檢測SAH 總量評分和IVH 體積的預測價值更高（AUC=0.823，95%CI=0.710～0.935，P＜0.001），提示臨床醫師可以此為參考，聯合檢測SAH 總量評分和IVH 體積變化，并及時予以治療和干預，可改善患者預后與恢復。

綜上所述，預后良好組SAH 總量評分與IVH 體積低于預后較差組，聯合檢測SAH 總量評分與IVH體積對改善患者預后有重要診斷效能。