基于家庭醫生簽約服務的社區高血壓管理效果評價

薛荃，張松青

（北京市海淀區雙榆樹社區衛生服務中心，北京 100086）

0 引言

隨著人們生活水平的不斷提高以及醫療技術的不斷發展，慢性非傳染性疾病正取代傳染病成為威脅人們生命健康的主要危險因素。以高血壓為主要風險因素的心腦血管疾病已逐漸成為影響我國城鄉居民致殘或者死亡的重要原因，高血壓作為嚴重威脅人類健康的一種常見疾病，給整個社會和家庭都帶來了巨大的經濟負擔[1]。北京市海淀區雙榆樹社區衛生服務中心正在努力提高對高血壓患者的血壓監測與控制能力，改進不良的生活方式和生活習慣，減輕社區衛生服務機構醫務人員的壓力，逐步研究探索建立以家庭醫生簽約服務模式為主的社區醫院高血壓監測與管理方法，建立起了社區慢性病患者規范化管理的新模式。高效率的管理能夠在一定范圍內有效地降低血壓，減少對抗高血壓藥物的使用量，能夠盡可能地充分發揮這些藥物在臨床上的療效，同時開展非藥物干預的健康教育指導，降低慢性心腦血管等疾病所可能發生的風險[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以海淀區雙榆樹社區衛生服務中心作為研究現場，以2018年1月至2018年6月來院就診的服務對象為主要甄選人群，共選取150名高血壓患者，隨機分為兩組，每組各75例。從2018年8月始進行為期1年的管理。納入標準：①年齡35～79周歲；②符合2010年修訂的《中國高血壓指南》[3]中診斷標準，確診為原發性高血壓病人；③在雙榆樹社區居住半年以上；④自愿接受雙榆樹社區衛生服務中心家庭醫生團隊的指導及家醫簽約的慢病規范化管理。排除標準：①繼發性高血壓；②臨床存在3個以上靶器官損害者；③失語、失讀、嚴重精神障礙等生活不能自理的情況。以上研究均經醫學倫理委員會審核，通過后開展相關研究工作。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者給予定期常規的高血壓臨床治療，并按照《國家基本公共衛生服務管理規范》第三版的有關要求將其納入高血壓慢性疾病規范化管理，即定期組織開展每年4次的面對面患者隨訪，評估各組患者的具體病情，指導其日常合理使用降壓藥物，對患者實施改善日常生活方式的健康指導教育[4-6]，并定期測量血壓。同時為患者開展常規體格檢查，每年至少1次。

1.2.2 觀察組患者在對照組治療管理方式的基礎上，同時開展了家庭醫生簽約服務。

1.2.2.1 雙榆樹社區衛生服務中心候診大廳由家庭醫生團隊的成員與來院患者進行了溝通，充分告知患者簽約的目的和意義，本著患者自愿性原則，就《家庭醫生簽約服務協議》的事宜進行了簽訂。

1.2.2.2 對慢病患者的健康檔案進行了完善，記錄患者的基礎血壓，對健康危險因素、身體狀況等情況進行了評估，全科醫生為病人書寫首診病例，將患者納入慢性病規范化管理系統。

1.2.2.3 對患者開展一對一的健康管理。根據健康風險因素、健康現狀綜合評價的結果，制訂1份目標清晰、可操作性較強的健康管理個性化管理計劃。有針對性地給予監督并及時叮囑病人減重（超重病人需要根據具體情況指導病人減重，首選改變不良生活方式，調整不健康的飲食習慣，如對嗜鹽病人指導病人控鹽，飲食中可以選擇其他不含鈉鹽的食物方式改變食物口味，逐步減少食鹽攝入量，理想狀態為5g/d，嗜油炸的病人要注意低脂飲食，日常多食新鮮水果蔬菜，必要時采用中醫食養調理，同時指導病人適量運動）、戒煙（對吸煙的病人要進行勸導，針對吸煙危害為病人耐心講解，根據不同病人采取不同方式進行戒煙）、限酒（為病人講解健康四大基石，使嗜酒病人充分理解其真正含義，限酒作為健康四大基石之一要引起重視,杜絕大量飲酒）；參照《中國居民膳食指南》標準指導患者合理選擇膳食，控制鈉鹽，以確保其營養均衡；督促病人堅持一些中等強度的有氧運動訓練，包括打太極拳、跳廣場舞或慢跑等，每周至少5次，每次至少30min，養成一種科學的運動習慣，禁止長期進行高強度的運動；團隊的全體醫務成員與患者多溝通，利用多種方式進行健康知識的傳播，營造慢病自我管理的健康環境，團隊成員利用下社區的機會和患者一起跳健身操，通過適當的語言和行為，影響和幫助改善患者的精神和心理狀態，激發患者戰勝疾病的勇氣和自信，促進血壓的控制,并提出下一步控制目標與建議[7-8]。如此參考采用PDCA循環模式，每次目標制定根據患者情況量力而行，避免制定患者遙不可及的目標，小目標容易實現，可以激發患者信心，從而有堅持下去的決心，只有堅持才能養成健康的生活方式，有利于血壓的控制。

1.3 觀察指標

通過1年時間的研究和管理，由全科醫生和家庭醫生簽約團隊對高血壓病人進行了綜合干預，采用自制問卷的方法對兩組人員干預前后的影響和效果進行了調查，調查的內容主要包括了服藥的依從性、血壓、生活方式的改善等。

服藥依從性的主要含義是指患者接受、同意和正確地執行管理計劃，其中內容應當包括準確的服藥時間、劑量和復診時間，以及嚴格遵守個別藥物管理進行時的飲食限制。

食鹽攝入情況是指經家庭醫生簽約服務團隊低鹽飲食指導后，日常能有意識控制食鹽攝入，雖然短時間內達不到每日不超過5g的標準，但主觀有控鹽的意識和行動。

合理膳食是指按照《中國居民膳食指南》的要求，食物多樣，以谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；每天吃奶類、豆類或其制品；經常吃適量魚、禽、蛋等高蛋白食品；吃動平衡，保持適宜體重等。

適量運動是指運動者根據個人的身體狀況、場地、器材和氣候條件，選擇適合的運動項目，使運動負荷不超過人體的承受能力，在運動后感覺舒服，不疲勞，不會造成過度疲勞或者氣喘。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 高血壓患者一般情況

觀察組75例，對照組75例，共計150例。對照組男30例，女45例，年齡37～79歲，平均（57.74±3.34）歲；病程3～10年，平均（6.12±1.38）年。觀察組男27例，女48例，年齡35～78歲，平均（59.02±3.61）歲；病程3～11年，平均（5.73±1.72）年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者經過為期1年的管理，對管理前后血壓數據監測情況進行分析比較

根據臨床檢查分析結果，兩組患者管理前收縮壓、舒張壓的測量平均值均高于標準值，且兩組之間數據經統計學分析，均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。管理后觀察組收縮壓、舒張壓的測量平均值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的血壓情況比較（）

表1 兩組的血壓情況比較（）

2.3 兩組患者服用藥物的依從性與生活習慣的比較

兩組患者通過為期1年的綜合管理后，食鹽攝入情況、合理均衡膳食生活習慣養成情況、適量加強鍛煉活動情況、規律服用藥物等生活習慣進行比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者服藥依從性和生活方式比較

3 討論

高血壓已經成為全球中老年的常見疾病之一，而且發病年齡逐漸趨于年輕化，越來越多的年輕人因為工作壓力大、生活不規律，過多使用含糖高的食物，導致出現高血壓。國外的高血壓大多與其他慢性病一起管理,管理模式相對比較成熟。國內外經驗表明，包括慢性病高血壓患者在內的各類慢性疾病患者，通過嚴格而有效地管理，可以幫助改善患者的身心健康行為及其健康狀況，提高患者的生活品質。美國、英國、澳大利亞等國早在20世紀就把慢性病健康教育計劃作為一種常規的醫療和社區服務，有效降低了死亡率和住院比例。

轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。家庭醫生簽約服務是以專業的全科醫生為核心，以專業的家庭醫生服務團隊作為其支撐，通過簽約的手段，促使那些具備家庭醫生條件的專業全科(臨床)醫生與簽約家庭之間建立起一種長期、穩定的醫療服務伙伴關系，以便對其簽約家庭的健康狀況進行一個全過程的檢查和維護，為其簽約的家庭和個人提供安全、方便、有效、連續、經濟的基礎性醫療保障服務及基本公共衛生保障服務[9]。主要分為四個方面，分別是組建服務團隊，實施網格化管理；轉變服務模式，構建和諧的醫患關系；規范服務行為，提升服務質量；實施績效考核，促進持續發展。家庭醫生簽約服務模式是我國醫療衛生體制改革的一項重要舉措，也是未來基層衛生服務的一個發展方向。只是在該模式的落實上還有醫保統籌、轉診后藥物使用連貫性等不夠完善，還需要進一步研究和實踐，以便使該模式成為我國慢病管理的推動劑，為我國基層群眾的健康提供有效的制度保障。

本研究以雙榆樹社區為現場，社區衛生服務中心作為實施單位，由街道與轄區內居委會之間進行交流、協調，研究對象在雙榆樹社區衛生服務中心通過建立個人健康檔案，定期進行健康體檢，由以全科醫生為主的家庭醫生團隊負責指導，對新入組的高血壓患者進行了個性化的健康教育指導。結果表明，以采取家庭醫生簽約模式為主的治療服務，經過為期1年的身體健康監測，管理后觀察組的人群血壓監測和控制率比較，優于對照組；在健康的生活習慣養成上，如食鹽攝入狀況、合理的飲食、適量的運動、規律服用藥物等方面，觀察組要比對照組更加優勢。由此可見，家庭醫生簽約治療服務對原發性高血壓病人的治療和綜合干預管理有著顯著的效果，值得臨床推廣[10-11]。