激發授權能力促進糖尿病前期患者自我管理行為形成的關系研究

李穗芳，褚麗萍，武春梅，劉曉玲，張琴，張蓓蓓

（上海市松江區車墩鎮社區衛生服務中心，上海 201611）

0 引言

當前醫療格局中，以糖尿病為代表的各類慢病非傳染性疾病，其全程防治管理工作，主要由基層醫療機構來開展落實。然而，基層醫療機構迄今并未找到實用好用的實踐方案做好慢病防治工作，大部分實踐是基于經驗開展，缺乏明確的理論作指導，而部分在用的理論如知信行[1]、IMB[2]等，又因為模型精度不高、對基層實踐的指導意義不大。因此，亟需要基層醫療機構基于自身工作需求和要求，尋找乃至開發出能指導自身工作實踐的理論模型，以提高工作效率，問投入要成效。其次，僅關注疾病罹患期的慢病管理，依然是打撈落水者的思路[3,4]，當其投入產出有限時，在同等人力物力限制下，應重視上游跳水者[5,6]的管理，更關注病前期或高危期的慢病人群防控。

本研究所在機構——上海市松江區車墩鎮社區衛生服務中心，為上海市首批由護理團隊親自擔綱做實做深慢病管理的基層醫療機構。單位護理團隊設有專門的慢病護理門診，于每周二開展專病護理門診對重點人群開展慢病防控管理[7]。前期已在糖尿病患者管理上取得不錯成效，擬進一步針對糖尿病前期患者[8]開展精準健康管理，并在探索中尋求更快、更好、更省的解決方案。授權教育[9]在臨床護理上十分常用，其強調對患者固有疾病信念和疾病認知的尊重和重視，從而獲得患者支持、挖掘患者潛力，主動參與疾病管理。然而，授權教育與授權能力的形成，對何種人群最為適用，以幫助臨床工作者首要篩選出效果更顯著的人群，授權能力在何階段開始發揮作用，從而增加臨床工作者對干預的把握和信心，需要進一步明確。

基于此，本研究以車墩鎮在管的糖尿病前期患者為研究對象，通過對其授權能力、自我效能和自我管理的一線調查，結合臨床觀察與實踐經驗，初步提出授權能力為自我效能[10]和自我管理行為[11-13]中介變量的假設，并構建結構方程模型（Structural Equation Modeling,SEM）驗證該假設，以發現授權能力、自我效能和自我管理行為三者之間的內在關系，為臨床醫護、特別是基層醫護人員設計基于授權理論的糖尿病防治干預方案提供理論依據。具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的對象為上海市松江區車墩鎮社區衛生服務中心年度糖尿病高危人群篩查中符合空腹血糖受損(IFG）和糖耐量受損（IGT）診斷的患者，以使用SEM建模的最小樣本量要求確定樣本量，即200例。

糖尿病前期患者的納入標準為：①年齡為20～80歲；②2017年糖高危篩查有空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（IGT）的社區居民，也可同時患有其他慢性病；③居住在本研究所在社區；④自愿參加者。排除標準：①有精神異常的病人；②患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療者；③容易失訪者及就既往社區管理數據被判斷為依從性較差者；④伴有嚴重軀體功能損害的腦卒中病人；⑤嚴重視聽障礙者；⑥行動不便不能至社區參與門診干預的患者。

糖尿病前期患者的納入過程為：由機構慢病護理團隊5名護士分頭對在管的、符合納入排除標準的糖尿病前期患者進行電話招募，遵循自愿原則，當自愿加入本研究的糖前期患者達到200例后，停止電話招募，進入后續的問卷調查研究階段。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

本研究采用問卷調查法，用如下量表對授權能力、自我效能以及自我管理三個潛變量進行測量。

（1）一般資料調查表：由項目組基于文獻回顧自行編制的調查問卷。調查問卷的主要內容包括：①患者的個人基本信息（如性別、年齡、家庭月收入、居住情況、患病情況、健康狀況等）；②生活行為習慣（如情緒調節、飲食習慣、吸煙情況、飲酒情況、體力活動情況、睡眠情況、服藥依從性等）；③生化指標（如糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）。其中，生化指標檢查結果由車墩鎮社區衛生服務中心采集標本化驗后得到。

（2）糖尿病授權評分表DAWN簡化版（DES-SF）：量表包含5個條目[14]，采用Likert 6級計分法，每個問題包括6個選項，分值分別為1～6，1分→“從未”，6分→“總是”，所得分數求和，總分為5～30分，得分越高代表其授權能力越強，Cronbach’s α系數為0.804，內容效度為0.925。

（3）糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）：量表包括20個條目[15]，主要是糖尿病自我管理中可能要做的事項，以“0～10”表示自己執行該事項自信心的程度。0分→“毫無自信”，10分→“完全自信”，所得分數求和，總分為0～200分，得分越高代表其自我效能越強，Cronbach’sα系數取值范圍為0.611～0.947,重測信度Spearman相關系數為0.418～0.980。因子分析4個公因子能解釋量表全部內容的70.38%。

（4）糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）：量表包括11個條目[6,16,17],涉及飲食（4個項目）、鍛煉（2個項目）、血糖監測（2個項目）、足部護理（2個項目）和吸煙狀態（1個項目）5個方面，測量糖尿病患者在過去1周內的一般性自我管理行為。總分為0～77分，得分越高代表其自我管理水平越強，Cronbach’s α為0.62,主成分分析提取因子8個累計貢獻率為0.92。

1.2.2 數據采集方法

研究數據采集時間為2018年8月，項目組采集200名患者基本信息、基本情況、授權能力、自我管理、自我效能數據，采用訪問代填的方法，由研究所在機構糖尿病專病護士進行數據采集。

1.3 統計學分析

數據分析在SPSS 25.0和AMOS 24.0中進行。具體分析方法如下：

相關性分析：將授權能力、自我效能、自我管理三個潛變量各自所包含的題目評分按照相應計分方式計算出各潛變量的最終評分，借助Pearson相關性檢驗，進行相關性分析。

結構方程模型的驗證：應用SPSS 25.0和AMOS 24.0進行結構方程模型的建立、修正與評價。采用驗證性因子分析(CFA)檢驗測量模型，使用最大似然法 (Maximum Likelihood,ML)估計參數。其中，初始模型的確立，是基于初始假設和相關性分析結果構建；并經檢驗篩選出有統計學意義的變量，采用多種指標綜合評價模型的擬合效果，以確定最終的模型。相應擬合指數的判斷標準參考慣例[18]。以P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

參與本次研究的車墩社區衛生服務中心轄區居民共200人，填寫一般資料調查表200份，回收率為100%，總有效填寫率為91.5%。研究對象的人口統計學特征如表1所示。

表1 調查對象人口統計學特征

2.2 授權能力、自我效能和自我管理的相關性分析

由于1名患者的行為數據缺失，最終納入授權能力、自我效能和自我管理的相關性分析的研究對象為199名患者，正態性檢驗表明授權能力、自我效能、自我管理均滿足正態分布，其描述性統計結果如表2所示。

表2 糖前期患者授權能力、自我效能、自我管理得分情況

進一步，Pearson相關性檢驗結果顯示，授權能力、自我效能、自我管理之間存在正相關，具有統計學意義（P＜0.05）。具體結果見表3。

表3 授權能力、自我效能和自我管理的相關性分析

2.3 授權能力、自我效能和自我管理結構方程模型分析

根據相關性分析結果可知：授權能力和自我效能均對自我管理有正向作用。經過中介效應分析和調節效應分析，最終確定授權能力在三者中起到中介作用，中介效應分析結果見表4。

表4 中介效應分析結果

結合中介效應分析結果，構建授權能力、自我效能和自我管理關系理論模型如圖1所示。

圖1 授權能力、自我效能和自我管理關系理論模型

基于上述理論模型，構建結構方程模型，根據修正指標進行模型修正后，得到的路徑圖如圖2所示，路徑系數估計與檢驗結果如表5所示。

圖2 結構方程模型路徑圖（標準化估計）

由表5可知，自我效能對授權能力的路徑系數、授權能力對自我管理的路徑系數估計具有統計學意義（P＜0.001），自我效能對自我管理的路徑系數雖然不顯著（P=0.073＞0.05）,但結合中介效應分析結果，可認為當前所建立的結構方程模型中的路徑搭建是可行的。

表5 結構方程模型路徑的估計及檢驗值

各潛變量的標準化效果值如表6所示。自我效能對授權能力起直接影響作用，總體影響效果為0.488；授權能力對自我管理起直接影響作用，總體影響效果為0.456；自我效能對自我管理的直接影響效果和間接影響效果分別為-0.152和0.223，均具有統計顯著性（P＜0.05），但總體影響效果不顯著（P=0.332＞0.05），說明授權能力在自我效能與自我管理之間起到部分中介作用。

表6 結構方程模型的標準化效果值

3 討論

3.1 增強糖尿病前期患者的授權能力和自我效能，提高自我管理水平

結果2.2中授權能力、自我效能和自我管理的相關性分析結果表明，三者之間存在正相關關系，且具有統計學意義（P＜0.05），且自我效能與授權能力之間的相關程度（r=0.482，P＜0.01），遠大于其與自我管理行為之間的相關程度（r=0.153，P＜0.01），而授權能力與自我管理之間的相關程度較強（r=0.423，P＜0.01），說明授權能力和其他兩個變量之間都具有強相關關系，相關研究也佐證了這一結果[19-22]。這提示醫護人員，應當通過改善患者授權能力和自我效能來達到改善患者自我管理行為的目的[23]，具體可以采取強化患者糖尿病教育等措施，進而提升其自我效能和授權能力[24-25]。但授權能力在自我效能和自我管理之間是否扮演著中介變量的角色，需要使用結構方程進一步驗證。

3.2 以授權理論為指導，發揮授權能力在自我效能和自我管理之間的中介作用

結果2.3中借助結構方程模型進一步挖掘三者之間的內在時序關系。結果表明，授權能力確實在自我效能與自我管理之間起著獨立而明確的中介作用。這意味著，要想實現患者從有意愿采取行動（自我效能）到實際采取行動（自我管理）的轉變，基于授權理論的權能激發過程是不可或缺的。而授權理論也明確提出，權能是客觀存在的，患者做出行為改變之前就已經存在相對穩定的健康信念及糖尿病照顧模式[14]。因此，醫護人員指導患者改變自我管理行為的關鍵在于識別、認可和激發患者已有的健康信念或者照顧模式，也即，必須通過“鼓勵和引導患者自我評估在糖尿病自我管理中存在的問題，充分表達自身的感受，讓患者在講述的過程中暴露自身健康信念，從而協助患者共同制定個性化的行為目標[5]”。這一系列的精準“對癥下藥”干預過程，才能真正并高效地改變患者自我管理行為。然而這一關鍵環節和操作要點，在當前的慢病管理和健康教育中，是普遍缺失的。一方面，傳統的“知-信-行”健康教育理念[8]，僅指引了正確的方向，卻未給出精細的操作辦法；另一方面，正在實踐的健康教育，過于追求知識傳播形式和醫護單方面的輸入[26]，幾乎完全忽略了患者自身的參與和潛能的激發，即患者自身的授權能力，這可能正是當前健康教育“實踐多而改變少”的重要原因。

本研究結果表明，在以患者為中心、以健康行為改變為目標的干預模式中，應當從患者的自我效能摸底，通過基于授權理論的知識賦能、信念賦能、操作賦能一系列精準操作，充分發揮授權能力的中介作用，才可能產生可測量的、有意義的、甚至穩健的自我管理行為改變。因此，醫護人員應當定期隨訪，詢問患者自我管理行為的實施狀況，及時評價效果及目標能否實現[27]，并持續動態地提供相應指導以強化患者尋找支持的意識。

簡言之，“知-信-行”模型，需展拓為“動機-（知識、信念、know-how）-自我管理行為”的長線、互動、多維干預模式。其中，授權理論驅動的“知識、信念、know-how”在患者身上自主、自愿、自在地發生，是核心環節。基于這一環節的發生，才能驅動自我管理行為，并有效保持其穩健性，最終帶來患者身體機能生物學層面的改變，從而有效防止病情發展。

4 本研究的意義及下一步的研究方向

本研究通過探究200例糖尿病前期患者的授權能力、自我效能以及自我管理的內在關系，明確了授權能力在自我效能和自我管理之間的中介作用，提出應當在糖尿病患者干預環節發揮授權能力的中介作用，通過提高糖尿病前期患者的授權能力，精準推動患者自我管理行為的改變。

下一階段，將設計對照試驗，探索基于授權理論的基層醫療機構糖尿病護理門診干預在糖尿病前期患者中的實踐應用，并評價其效果與投入產出。