雙鏡聯合微創技術運用于胃間質瘤治療的臨床效果觀察

涂春明，董慶申，柳建壘

（北京市仁和醫院，北京 102600）

0 引言

胃腸道間質瘤（GISTs）病灶主要發生在胃小彎、胃大彎等部位[1]，此疾病病灶部位解剖難度較大，臨床將其分外生型和內生型。目前臨床治療此疾病的唯一可能治愈方式則為完整切除病灶。以往采用的手術方式為開腹手術，通過開腹處理，探查病灶組織，并將其切除，但此方式存在較大創傷性，術中出血量較多。加之大部分患者發病年齡均較高，所以手術耐受性非常低，術后胃腸功能恢復速度緩慢，患者需長時間住院。隨著近年醫學技術的改進，腹腔鏡、胃鏡已在胃間質瘤疾病的診治中得到應用。但近年發現[2]，單一使用腹腔鏡手術治療胃間質瘤患者，其療效相比于腹腔鏡聯合胃鏡治療的療效，后者更略勝一籌。雖目前已有此方面報告，但此點仍然處于研討中?，F納入我院2015年3月至2020年5月收治的胃間質瘤患者50例分組重點論述此點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年3月至2020年5月收治的胃間質瘤患者50例，按治療方式分組，即觀察組25例vs對照組25例。入選標準：①各患者均滿足NCCN《軟組織肉瘤臨床實踐指南（2015年第1版）》胃腸間質瘤內容更新介紹與解讀中的胃間質瘤疾病判定標準[3]，且得到病理檢查得到確診；②各患者均簽字接受此次手術治療方式，且滿足手術指征；③病歷資料齊全。排除標準：①病灶直徑＞10 cm者；②病灶轉移者；③病理分級≥Ⅲ級者；④妊娠、哺乳期女性患者；⑤精神、認識障礙者；⑥脫落此次研究隨訪者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧合并其他消化道間質瘤者；⑨吸毒者。對照組：病灶直徑3.1～7.6cm，平均（5.2±0.2）cm，2例近賁門部位，3例胃底后壁內生型，3例胃小彎側內生型，17例胃小彎外生型；年齡40～58歲，平均（53.2±2.2）歲，女性12例，男性13例；觀察組：病灶直徑3.3～7.9cm，平均（5.5±0.2）cm，3例近賁門部位，2例胃底后壁內生型，3例胃小彎側內生型，17例胃小彎外生型；年齡41～59歲，平均（53.7±2.1）歲，女性11例，男性14例?；举Y料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者術前各項準備均與開腹手術術前準備一致，接受氣管插管靜脈吸入復合麻醉。在患者臍下緣相應部位穿刺，置入Trocar 10mm，建立二氧化碳氣腹，控制氣腹壓力為12～14mmHg，在右側鎖骨中線相交點、左側肋緣鎖骨中線偏外側、劍突下部位分別做10mm Trocar、5mm Trocar、12mm Trocar操作孔。觀察組接受腹腔鏡聯合胃鏡治療，置入纖維胃鏡，明確病灶大小和位置后，順著病灶邊緣2cm部位，用針刀環周標記，并把亞甲藍染色注入到黏膜下，腹腔鏡協助下，用超聲刀游離附近網膜和韌帶，并將其切除，病灶用Endo-GIA楔形完整切除。置入胃鏡探查胃中是否狹窄或出血，置入胃管。對照組接受腹腔鏡手術治療，按照術前胃鏡檢查結果，初步定為病灶，術中游離病灶附近大小粘連和網膜，病灶所在胃壁部位用抓鉗將其提起，腫塊用Endo-GIA楔形切除，用無菌標本袋裝入切除的病灶，送往病理檢查。

各患者術后24～72h時開始食用流質類飲食。

1.3 指標判定

記錄各患者圍術期各項指標，包含住院費用、住院時間、術后進食時間、術中出血量、手術時間等，記錄患者并發癥發生狀況，如吻合口漏、胃癱、消化道出血、黏連性腸梗阻、傷口感染等。

1.4 統計學方法

住院費用、住院時間、術后進食時間、術中出血量、手術時間、免疫功能等計量數據用（）表示，并發癥發生率等計數數據用（%）表示，輸入到統計學軟件（SPSS 22.0版本）中，用t、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組住院時間、術后進食時間、術中出血量、手術時間低于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05），比較住院費用，數據差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較圍術期指標（）

2.2 并發癥

觀察組并發癥總發生率12.00%低于對照組16.00%，數據差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 比較并發癥[n(%)]

3 討論

胃間質瘤出現淋巴結轉移的幾率較小，因此，采用手術治療，往往僅需給予胃楔形切除則可，無需實施胃大部分切除聯合淋巴結清掃[4]。按照病灶大小、生長方式、病灶位置等，可選擇腹腔鏡經胃切除、吻合器楔形切除術等方式。已有學者采用腹腔鏡楔形術治療胃間質瘤[5-6]，患者預后滿意，且病灶無復發轉移者，而對于R1切除患者則需再次接受手術治療。相比于開腹手術，不僅可根治性切除病灶，且具有恢復速度快、創傷性小等優勢。但單一給予腹腔鏡手術治療也存在以下局限：①針對腔內型生長或較小病灶，術中定位難度較大；②操作者視野存在局限性，無法將病灶完整切除[7]；③針對幽門和賁門附近的病灶，單一給予腹腔鏡治療，易發生幽門或賁門狹窄[8]。隨著近年醫學技術改進，不少學者為進一步提升療效，倡導采用腹腔鏡結合胃鏡的方式進行治療，發揮軟鏡和硬鏡的優勢，改善單一采用腹腔鏡治療的缺陷。目前，已有報告顯示[9]，胃鏡聯合腹腔鏡治療胃間質瘤，可促進術后康復，改善其免疫功能。馬春濤等[10]曾在研究中分析了53例胃間質瘤患者，結果顯示，研究組并發癥發生率12.5%低于對照組23.8%，手術時間（121.3±17.5）min高于對照組（90.8±19.2）min，失血量（87.9±21.2）mL、腹腔引流量（128.4±33.8）mL、排氣時間（27.5±14.6）h、止痛劑使用時間（1.5±0.7）d、住院時間（6.4±1.8）d低于對照組失血量（137.1±23.4）mL、腹腔引流量（169.3±65.28）mL、排氣時間（48.6±16.3）h、止痛劑使用時間（2.6±0.8）d、住院時間（8.2±1.9）d，證實了胃鏡聯合腹腔鏡手術治療胃間質瘤，療效理想，安全性高。本研究結果也顯示，觀察組住院時間、術后進食時間、術中出血量、手術時間低于對照組（P＜0.05），同時證實了胃鏡聯合腹腔鏡的治療優勢，且報告結果與以往報告結果相符[11]。手術治療胃間質瘤，術中定位非常重要，快速定位有利于縮短手術時間，讓操作者明確手術操作范圍，降低患者手術應激反應，提升手術安全性和成功率[12-13]。而雙鏡聯合治療，術中采用胃鏡方式定位病灶，并可標記切除范圍，操作者可快速標記病灶范圍，并將其切除，降低腹腔鏡探查時間。雖雙鏡聯合治療可能會延長時間，但會縮短腹腔鏡探查時間[14-15]。此對采用腹腔鏡治療定位難度較大的患者非常有利，避免了操作者過多有利胃附近組織，實施胃楔形切除術時，避免過多探查和猶豫，滿足腫瘤根治術要求的不接觸原則，進而降低出血量、縮短手術時間。

綜上所述，臨床治療胃間質瘤可考慮采用腹腔鏡聯合胃鏡的治療方式，相比于單一腹腔鏡手術來說，雙鏡治療方式的有效性和安全性更高，可降低術中出血量和手術時間等，對術后病情恢復有利。