一期縫合與延遲縫合在急診處理犬咬傷患者中的應用效果及對傷口愈合情況的影響

姚遠，曹月光，馬彪

（華中科技大學協和深圳醫院 急診外科，廣東 深圳 518000）

0 引言

狂犬病是一種由狂犬病毒侵犯中樞神經系統引起的急性傳染病，臨床癥狀主要表現為恐水怕風、發作性咽喉肌痙攣、進行性癱瘓等[1]。目前，狂犬病致死率依舊居高不下，預防和治療狂犬病成了當代醫學關注的重點問題。犬咬傷是一種急診科常見的外傷，與其他外傷相比，犬咬傷有其特殊性，犬咬傷的傷口通常比較小，但是傷口內部的損傷比較嚴重，傷口面積大，則傷口污染嚴重，臨床常用的消毒處理方式易導致傷口感染，傷口護理在預防感染方面也起著重要作用。據不完全統計，我國有140萬人/年被犬類咬傷，其中20%的人需要采取醫療干預[2]。對于犬類咬傷，目前臨床存在兩種縫合方式，一期縫合和延遲縫合，與延遲傷口縫合相比，一期縫合因其縫合傷口后傷口美觀更易被患者所接受，然而，目前很多觀點認為，感染(關節炎、骨髓炎等)的較高風險可能與采用一期縫合的方式有關，但是有學者認為傷口感染的原因是缺乏徹底的消毒和清創術。本研究主要討論了急診處理犬咬傷時采用延遲縫合與一期縫合的效果與傷口愈合情況分析，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年2月至2020年1月在本院接受治療的50例犬咬傷患者為本次實驗研究對象，按照入院時間進行組別劃分，實驗組（n=25）、對照組（n=25），兩組患者分別實施一期縫合及延遲縫合。（1）納入標準：①知情并同意實驗；②傷口均≥1處；③結合臨床檢查和體征表現均符合《中國犬咬傷治療急診專家共識(2019)》[3]診斷標準；④臨床犬咬傷縫合指征。（2）排除標準：①精神恍惚者；②合并多器官功能性障礙；③咬傷至醫院就診時間≥24h；④凝血功能障礙。患者一般資料見表1，兩組基線資料無明顯差異（P＞0.05）。

表1 一般資料

1.2 方法

臨床為提升急診犬咬傷的治療效果，急診科醫生需進行統一培訓，按照入組標準及相關流程篩選受試者，并對其傷口進行處理，對其傷口情況進行詳細記錄。基礎治療：傷口縫合前患者均予以流動性清水或肥皂水（3%～5%）反復沖洗，時間不可少于15min，以保證傷口內異物得到明顯清除；反復應用雙氧水進行沖洗；雙氧水沖洗后，采用生理鹽水進行沖凈，隨后采用生理鹽水及碘水進行交替沖洗，沖洗次數不可低于2次；對傷口周圍的皮膚進行酒精（70%）擦拭。

對照組：在基礎治療的基礎上增加充分引流操作，縫合需在患者連續換藥3d后實施；實驗組：患者需在首次換藥后實施縫合。醫生需于每次換藥期間，對患者的感染情況進行觀察，若患者出現可疑性感染，需將縫線拆除，在充分引流的基礎上予以抗菌藥物治療，密切關注患者的感染情況，待病情好轉后，再次實施縫合。

1.3 觀察指標和評價指標

（1）縫合情況。其中主要包括：傷口愈合時間、感染率（傷口發生化膿、蜂窩織炎直徑＞1cm）、換藥次數、傷口愈合美觀性評分最佳率（急診醫生通過傷口愈合美觀性評分表對傷口邊緣是否分離、邊緣是否對齊、是否扭曲愈合、愈合是否規則、邊緣是否內翻等6個項目進行總體評分，愈合美觀度與分數高低呈正相關，最佳傷口愈合評分為≥5分）。（2）愈合情況。基本愈合：創面超過90%已被上皮組織覆蓋；中度愈合：創面40%～90%被上皮組織覆蓋；無效愈合：創面被上皮組織覆蓋率＜40%，有效愈合率=（基本愈合+中度愈合）/例數*100%。

1.4 統計學意義

所有相關數據均通過統計軟件SPSS 21.0處理，選擇t檢驗計量資料，并以均數±標準差表示；選擇χ2檢驗計數資料，通過百分比率（%）表示，如果P＜0.05，則為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者縫合情況

實驗組傷口愈合時間、換藥次數均顯著低于對照組，傷口愈合美觀性評分最佳率顯著高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05），兩組感染率無較大差異（P＞0.05），見表2。

表2 對比兩組患者縫合情況

2.2 對比兩組患者愈合情況

實驗組傷口愈合效果（100.00%）顯著高于對照組（80.00%），兩組差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者愈合情況[n(%)]

3 討論

犬咬傷是最常見的動物咬傷之一，犬咬傷后，對人身體的機能造成損傷，傷口污染嚴重。一期縫合與延遲縫合相比較，顯著不足就是一期縫合易在傷口內殘留細菌，更易造成傷口感染。隨著醫學的快速發展，醫藥行業的相關研究也取得顯著的效果，一期縫合存在的問題也隨著臨床抗菌藥物的應用準確和規范合理化治療而被解決，因此，越來越多的人更易接受一期縫合治療[4]。

相關學者針對犬咬傷創口縫合方式，存在一定爭議，多數學者認為，針對此種不規則且較深的犬咬傷創口，需對其進行徹底清潔、滅菌后，才可進行縫合[5-6]，因此，應采用延遲縫合方式，進而有效避免病原菌及大量細菌對傷口產生污染，降低狂犬病發生幾率。但由于延遲縫合需長時間敞開傷口，此過程中也會增加創口感染發生率，隨抗生素的應用及其發展，對創口組織進行清創處理的基礎上，延遲縫合方式與一期縫合方式的感染率無較大差異。對于較難愈合且感染風險較高的穿刺傷、貫穿傷及較難清理的部位，需盡可能采用延遲縫合方式，采用引流，傷口敞開等方式降低繼發性感染幾率；針對低、中度感染風險的創口，應用抗生素。輔助治療聯合徹底清創后，實施一期縫合，不僅可減少換藥時間，提升縫合的美觀度，還可促進其愈合，縫合效果較延遲縫合更佳。對于采用延遲縫合的患者來說，為避免皮膚美觀性受到影響，可在傷口愈合后實施二期整復，以對其瘢痕進行修復。因此，針對犬咬傷患者在實施縫合時，應結合傷口部位、傷口嚴重程度、傷者健康情況及傷口類型等因素進行綜合考究，進而選擇最佳的治療方案。

本研究中，實驗組患者的傷口愈合所需時間更短，同時可降低換藥次數，在傷口縫合的美觀度上顯著高于對照組（P＜0.05），但是其感染率較對照組稍高，無誤全身性感染，無較大差異（P＞0.05），該結果與張立華[7]等學者研究趨于一致。由此說明，在咬傷后實施一期縫合可提升上皮組織對創面的包括效果，促進愈合，同時在第一時間進行傷口縫合更利于傷口的規則，提升美觀度。需要縫合的犬咬傷，在世界衛生組織的建議中屬于三級犬咬傷暴露類型，其主要特點為與犬類動物接觸后，機體皮膚形成一處以上的穿透性咬傷，一般會存在活動性出血現象，同時犬類的唾液會對機體黏膜造成污染，為避免患者感染狂犬病，需立即采用免疫球蛋白或抗狂犬病血清與疫苗接種進行聯合干預，同時對傷口進行清理，此過程中，傷口的清理不僅是為了促進傷口愈合，更大的意義在于進一步對可能侵入的病毒產生抑制效果，降低狂犬病的發生率[8]。一期縫合可進一步促進傷口愈合，減少換藥次數，主要原因與其皮膚組織在發生創傷時，清理后立即進行縫合，可提升其上皮組織對傷口的包裹與覆蓋率，使愈合時間更短，加之首次就診后立即縫合，使換藥次數顯著低于延遲縫合方式，同時，一期縫合方式在首次就診后開展可有效規避延遲縫合中，由于換藥次數多而對傷口產生的摩擦，減少對傷口組織的破壞，因此縫合效果及美觀程度更佳[9-10]。本研究中，實驗組傷口有效愈合率顯著高于對照組，說明一期縫合方式較延遲縫合方式更有利于傷口的愈合。通過一期縫合方式可有效提升血液中血小板的聚集程度，對傷口形成有效止血，進而增加傷口愈合效果，同時可進一步提升白細胞保護的效果，使上傷口愈合有效率顯著提升。

綜上所述，急診處理犬咬傷時采用一期縫合方式可顯著提升傷口愈合情況及速率，同時可保證一定的美觀性，減少換藥次數，但是在感染率上稍高于延遲縫合方式，但差異較小，均不會造成全身性感染，臨床具有較高的應用價值。