脛骨結節和髕韌帶侵潤性痛風石致病理性骨折1例

段熙龍 馬壯田 樊祥凱 孟濤

摘要：本院近日收治1例痛風致脛骨結節病理性骨折患者，對其實施椎管內麻醉下行左脛骨結節骨折帶線鉚釘+TNA拉力螺釘內固定術。術后給予常規劑量帕瑞昔布鈉、別嘌呤醇、碳酸氫鈉片治療，并進行伸屈膝關節練習，術后1、2、3個月復查X片示骨折處有骨痂生長，骨折線模糊，已初步愈合。

關鍵詞：痛風 ;脛骨結節;髕韌帶;病理性骨折;

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-115-01

痛風在我國患病率約為1.1%，隨著人民生活質量的提高，痛風在我國發病率逐年上升且逐漸年輕化趨勢。痛風常累及第一跖趾關節，隨著病情的發展，可累及踝、膝、髖、肩等大關節，痛風石不僅可沉積在滑膜、軟骨、肌腱韌帶等組織，還可侵犯軟骨下，嚴重者出現皮質下穿鑿樣骨缺損，在輕微外力下即可造成骨折。我院近日收治1例痛風致脛骨結節病理性骨折患者，現報道如下。

1.一般資料

1.1 病例報道

患者男，63歲，因“左膝下疼痛25年，加重伴活動受限1月”為主訴入院。既往有痛風病史，常因自行緩解，未規律服用降尿酸藥物。25年前開始出現左膝關節下疼痛，呈鈍痛，勞累后加重，休息后緩解，疼痛與天氣無關，未予重視。入院前1月勞累后上述癥狀加重，休息后不緩解，入院時行左側膝關節正側位DR示：左脛骨結節增生，內多發囊狀低密度區，陳舊性病理性骨折。專科檢查：左脛骨結節處有一2cm×3cm×1cm骨性隆起，質硬，觸之不移，局部無明顯紅腫、破潰及竇道，壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左膝關節活動明顯受限，主、被動屈膝及主動伸膝時疼痛加重。實驗室檢查：血尿酸624umol/L。入院診斷：1.左側脛骨結節病理性陳舊性骨折 2.痛風

1.2 治療方案

經椎管內麻醉下行左脛骨結節骨折帶線鉚釘+TNA拉力螺釘內固定術，術中見脛骨結節從脛骨分離，斷端充滿石灰石樣物質，與周圍軟組織界限模糊，侵犯至斷端內外側緣及髕韌帶，刮匙全部刮除骨折斷端鑲嵌的石灰石樣物質，術中送病理。刮匙及尖刀清理完髕韌帶痛風石后磨鉆打磨骨折斷端，使其新鮮化。于脛骨結節上方擰入一枚帶線鉚釘，解剖復位骨折端，兩枚克氏針臨時固定，縫線編織固定髕腱，并在克氏針引導下打入兩枚TAN空心拉力螺釘，固定牢靠，C臂機透視見位置滿意，1500ml生理鹽水和碳酸氫鈉溶液反復沖洗，最后用5%碳酸氫鈉溶液泡洗后關閉切口。病理結果：尿酸鈉結晶沉積。

1.3術后處理：

術后給予常規劑量帕瑞昔布鈉、別嘌呤醇、碳酸氫鈉片治療。術后第一天即在支具保護下進行伸屈膝關節練習，術后6天復查血尿酸232 umol/L，術后14天切口一期愈合，拆除縫線，術后4周拆除支具。術后1月、2月、3月復查X片示骨折處有骨痂生長，骨折線模糊，已初步愈合。

2.討論

痛風為尿酸鹽結晶沉積于人體組織中的一種慢性代謝性疾病，因其在人體沉積的位置多種多樣，故臨床表現復雜，確診主要依靠病理學檢查，其送檢樣中有特異性尿酸鹽結晶，此方法確診陽性率較高，但其為有創性檢查，多數情況下不被病人所接受。且患者局部紅腫熱痛多可自行緩解，導致其服用降尿酸藥物不規律，依從性較差，常常出現痛風石影響局部外觀及功能，或者出現病理性骨折時，方才就醫，延誤了最佳治療時機。

目前，脛骨結節和髕韌帶侵潤性痛風石致病理性骨折的報道較少，先前有徐波等報道1例，該研究認為痛風石侵入脛骨結節的主要原因是膝關節運動的長期負荷使病變向上浸潤突破髕韌帶至皮下、向下沿髕韌帶侵襲所致[1]。痛風石侵及骨質后，早期X線可無異常改變或骨皮質出現小的弧形或波浪狀壓跡，當痛風石對骨質破壞的速度大于骨質自我修復速度時，骨質內可出現一個或多個小囊狀低密度區，如與骨皮質相連，可表現為穿鑿樣骨質破壞，邊緣清晰，可有或無周圍骨質硬化[2];晚期常表現為廣泛的囊狀骨質低密度區或較長的穿鑿樣骨質破壞，甚至穿破對側骨皮質，造成病理性骨折的發生[3]。

本病例首先考慮為痛風或腫瘤性疾病所致，反復詢問病史得知，該患者有左踝關節及左第一跖趾關節間斷疼痛病史，加之高尿酸血癥，考慮為痛風石侵及脛骨結節，術后病理報告也證明了我們的判斷。該患者日常活動時髕腱反復受到牽拉刺激，膝關節運動負荷的壓力使痛風結節延髕韌帶侵襲致脛骨結節，隨著痛風石的積累及炎癥反應對骨質長期破壞和患肢未制動，造成病理學骨折的發生，但早期移位并不明顯，隨著病程的發展，骨折移位逐漸增加，活動之后疼痛更加明顯。手術治療能夠快速有效的清除痛風石、新鮮化骨折面，加之5%碳酸氫鈉溶液浸泡，可以有效減少炎癥反應的發生，快速緩解患者癥狀及加速骨折愈合[4]，本例患者術后1月、2月、3月隨訪復查時，骨折端愈合良好，術后效果滿意。

參考文獻：

[1]徐 波，張 耀 旋.脛 骨 粗 隆 和 髕 韌 帶 侵 襲 性 痛 風 結 節 1例 報 告 [J].第一軍醫大學學報，2002，22（6）：492.

[2] 陳永成，樊昌艾.痛風性關節炎37例的X線診斷[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（23）：2908.

[3] 王進祥. 痛風性關節炎X線的診斷價值[J]. 內蒙古醫學雜志，2021，53（1）：封3. DOI：10.16096/J.cnki.nmgyxzz.2021.53.01.052.

[4]馬彥明，王峰，蘇云，于海波，嚴佐發，邵全升.痛風石合并內踝病理性骨折1例及文獻回顧[J].實用骨科雜志，2019，25（06）：570-573.