脛骨平臺骨折術后感染性骨缺損的分型和治療措施

李剛 范新宇

摘要：目的分析脛骨平臺骨折術后不同程度感染性骨缺損治療策略的選擇。方法回顧性分析2010年～2020年我院收治的70例脛骨平臺骨折術后感染性骨缺損病人的臨床資料。結果在觀察期間未見固定失敗、再骨折、神經損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生。二期術后3個月各炎性指標、膝關節活動度、HSS評分與一期術前比較，差異均有統計學意義。結論根據脛骨平臺術后感染性骨缺損進行分型治療，臨床療效良好，為脛骨平臺術后感染性骨缺損診療提供了策略。

關鍵詞：脛骨平臺;術后感染;骨缺損

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-063-01

1資料與方法

1.1一般資料

70例病人納入本研究，其中男42例，女28例，年齡為（39.42±12.09）歲（20～66歲）例。根據Schatzker分型標準，初始骨折中Ⅳ型4例，Ⅴ型10例，Ⅵ型31例，內外側平臺雙骨折者采用雙側鋼板固定，單側內側或外側平臺骨折采用單側鋼板固定，開放性骨折則采取外固定架固定。病人術后發生感染時間為（26.58±11.53）d（9～57d），感染持續時間為（17.06±14.84）周（7d～48周）。

1.2治療方法

一期徹底擴創，不穩定時采用環形外固定架固定，抗生素骨水泥占位。病人常規行硬膜外或全身麻醉，仰臥位于牽引床，患肢大腿中上1/3處綁止血帶，常規消毒后鋪單，對創面進行徹底擴創，按照低度惡性腫瘤切除方法作為感染創面清創的標準，即骨質及軟組織出現“紅辣椒征”[1]。取創面標本進行細菌培養。切除壞死軟組織，如有內固定，則取出脛骨內固定裝置，去除游離及感染壞死的骨塊，使用1%碘伏溶液、醫用脈沖沖洗器聯合生理鹽水反復沖洗創面，沖洗過程仍發現存在壞死組織，繼續清創反復沖洗直至創面未見感染壞死組織為止。若感染涉及脛骨關節面，則延長手術切口對膝關節面進行清創。用克氏針固定不穩定骨塊，套入外固定環，調整患肢下肢力線，在骨缺損近端固定2個環，打入相應克氏針，遠端同樣選定2個環固定。根據病人骨缺損及分泌物培養情況，使用抗生素骨水泥置于骨缺損處占位。若一期無法閉合創面，則需要使用負壓封閉引流技術封閉創面，1周后如創面肉芽新鮮可選用腓腸神經營養皮瓣覆蓋創面。按照脛骨平臺骨缺損情況進行分型治療。Ⅰ型脛骨平臺內腔洞性骨缺損，直接行開放性植骨，或取出骨水泥后，將自體髂骨混合同種異體骨材料進行結構性植骨。Ⅱa型脛骨平臺下節段性（<4cm）并平臺內腔洞性骨缺損，結構性植骨后增加搬運環，對骨缺損遠端進行截骨，使用搬運環進行搬移。Ⅱb型脛骨平臺下節段性（≥4cm）并平臺內腔洞性骨缺損，增加搬運環，對骨缺損遠端進行截骨，使用搬運環進行搬移，延長到位時再進行結構性植骨。Ⅲa型脛骨平臺波及關節面的缺損，但節段性缺損<4cm，若涉及關節面嚴重骨缺損，則需要進行結構性植骨及骨搬移同時融合膝關節。Ⅲb型脛骨平臺波及關節面的缺損，但節段性缺損≥4cm，則增加股或脛骨遠端正常骨質的截骨延長，并行膝關節融合術。二期取出占位器、植骨，截骨延長。一期術后6～8周，創面愈合良好，實驗室檢查及三階段骨顯像未見明顯感染征象則進行二期手術。麻醉成功后，患肢常規消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露骨缺損位置，取出骨水泥占位器。若出現脛骨關節面缺損，增加股或脛骨遠端正常骨質的截骨延長，并行患肢膝關節融合[2]。

1.3統計學方法

采用統計學軟件SPSS20.0進行數據處理。治療前后結果比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

病人隨訪時間為（25.25±3.32）個月（17～56個月）。深部創面細菌培養情況：金黃色葡萄球菌23例，里昂葡萄球菌7例，大腸埃希菌5例，鮑曼不動桿菌5例。病人骨折愈合時間為（11.21±4.43）個月（8～17個月），傷口愈合較滿意，其中8例行腓腸肌肌瓣轉移術覆蓋傷口;10例傷口張力過大，直接縫合困難，行同側大腿取皮局部植皮術;1例節段性骨缺損術后10個月骨折未見明顯愈合，再次手術植骨后6個月得到愈合。隨訪2年未見傷口破潰及感染復發。在觀察期間未見固定失敗、再骨折、神經損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生。

3討論

脛骨平臺骨折術后出現手術部位感染的概率明顯高于機體其他部位。研究表明開放性骨折、吸煙、外固定架固定、手術時間超過3h、身體質量指數≥24kg/m2、糖尿病、住院時間≥14d、骨筋膜室綜合征等可作為脛骨平臺骨折術后深部切口感染的獨立危險因素。甚至有學者將脛骨近端部位列為手術部位感染的獨立危險因素。除此之外，我們認為感染原因還包括：①對局部軟組織損傷評估不足，小腿近端軟組織覆蓋少，組織營養血管供養差，脛骨平臺骨折常多伴高能暴力，同時合并嚴重軟組織損傷，而且內固定占據較多軟組織容量，這些因素容易導致骨折內固定后出現創面軟組織缺血性壞死，繼而出現感染及鋼板外露;②手術時機不佳，術前未進行患肢骨牽引充分消腫，過早進行內固定手術，特別是同時進行脛骨內外側雙鋼板固定，術后軟組織進一步腫脹，加重軟組織的張力，嚴重影響軟組織血運;③手術操作粗糙，術中反復暴力復位，廣泛剝離骨膜，切口皮瓣設計不合理，造成軟組織的血供障礙。一旦出現傷口感染未能夠及時處理，切口滲液、內固定及骨外露、骨髓炎和感染性骨不連等并發癥隨之發生[3]。

結束語

綜上所述，根據脛骨平臺骨折術后感染性骨缺損進行分型治療，取得良好療效，可早期行膝關節功能鍛煉，并能提高膝關節功能評分。本研究不足之處在于樣本量較少，下一步將進行大樣本隨機試驗、多中心研究再次評估。

參考文獻：

[1]傅景曙，汪小華，王舒琳，賈超，吳宏日，沈杰，黃科，喻勝鵬，謝肇.膜誘導技術治療成人脛骨平臺骨折術后感染的臨床療效[J].中華創傷雜志，2020，36（04）：335-340.

[2]辛曾峰，李杭.脛骨平臺骨折術后不同期感染的治療[J].中華創傷雜志，2019（02）：136-142.

[3]韓曉飛，孫振中，王建兵，等.Ilizarov技術骨短縮-延長治療無血管損傷的脛骨與軟組織缺損[J].中華創傷骨科雜志，2020，22（4）：309-314.