初產婦會陰神經阻滯麻醉陰道分娩后對盆底肌康復的影響

陳華珍

近年來隨著人們生活水平的提高,以及對就醫舒適度要求的不斷提高,麻醉鎮痛被越來越多地應用在產婦的分娩過程中,其對改善產婦機體內環境以及改善新生兒安全性指標均具有重要意義［1］。然而用于產婦分娩鎮痛的麻醉方式較多,不同的麻醉方式對產婦可能會產生不同的影響,因此積極尋找一種安全、有效的麻醉鎮痛方式十分必要。盆底功能障礙性疾病是產婦產后常見并發癥之一,包括壓力性尿失禁、膀胱脫垂、陰道前壁脫垂等一系列不良情況,主要是由妊娠及分娩引起產婦盆底肌群受損所導致［2］,通過觀察產婦分娩前后的盆底肌情況可以了解各種麻醉鎮痛方式的安全性和有效性,故本文就初產婦會陰神經阻滯麻醉陰道分娩后對其盆底肌康復的影響進行了分組對比研究,現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用分層抽樣法抽選2016 年6 月～2018 年9 月本院接收的120 例初產婦納入本次實驗,采用隨機雙盲法分為參照組及研究組,每組60 例。參照組產婦年齡20～33 歲,平均年齡(27.27±3.43)歲；孕周37～41周,平均孕周(38.74±0.97)周；平均體質量指數(27.19±2.23)kg/m3；新生兒體重2978～3524g,平均新生兒體重(3256.54±154.25)g。研 究組年齡21～34 歲,平均年齡(27.21±3.50)歲；孕周37～40 周,平均孕周(38.79±1.01)周；平均體質量指數(27.21±2.28)kg/m3；新生兒體重2981～3518 g,平均新生兒體重(3258.48±153.98)g。兩組產婦的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準［3］：①符合經陰道分娩指征；②均為單胎、頭位、活產；③均已了解、同意并愿意配合本次實驗；④臨床資料完整；⑤有經陰道分娩意愿。排除標準［4］：①產前有便秘、漏尿或有泌尿生殖系統疾病者；②語言、聽力、認知功能障礙、精神疾病等無法進行有效溝通者；③合并妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠合并癥者；④胎兒先天畸形者；⑤有陰道、盆腔等手術史者；⑥對本研究所用藥物過敏或禁忌者。

1.2 麻醉方法 兩組產婦均采用經陰道分娩方式,分娩過程中參照組采用局部麻醉,研究組采用神經阻滯麻醉。

1.2.1 局部麻醉 在產婦采取膀胱截石體位情況下,先經陰道觸摸找到產婦的骶棘和坐骨棘韌帶,并將該側陰道壁與胎兒先露部進行隔斷以避免二者接觸,之后在產婦肛門和坐骨結節中點位置采用細長針進行穿刺并進行皮內注射,注射后再繼續從坐骨棘韌帶側1 cm 左右的位置通過骶棘韌帶,此時如果發現進針落空并且抽吸后無回血,則向其中注入10 ml 0.9%的氯化鈉注射液和10 ml 的鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14024045,規格：5 ml∶0.1 g),注射完畢后再將細長針退至皮下,并沿著產婦的側切縫合路徑再繼續注入10 ml 0.9%的氯化鈉注射液和10 ml 的鹽酸利多卡因注射液。

1.2.2 神經阻滯麻醉 在產婦宮口擴張1～2 cm 以及側臥體位情況下,為產婦建立靜脈通道,并在其第3 和第4 腰椎間隙處向其蛛網膜下腔內注入枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格：50 g∶1 ml),共5.0 g,之后對其腦脊液進行稀釋,稀釋至1 ml 后在鞘內完成注射,注射完成后在其硬膜外留置導管并將該導管連接在鎮痛泵上,連接后根據產婦疼痛程度選擇是否應用鎮痛泵(若疼痛評分≥3 分則啟用),將100 mg∶10 ml 的鹽酸羅哌卡因注射液和0.3 g/ml 的枸櫞酸舒芬太尼注射液相混合并持續性注入產婦硬膜外腔內,維持量、負荷量以及鎮痛泵藥量分別為5 ml/h、5 ml、6 ml,麻醉平面控制在第10 胸椎以下,并以20 min 為鎖定時間。分娩期間根據產婦宮縮情況選擇是否應用縮宮素和人工破膜,若因會陰側切或會陰裂傷而需縫合,則縫合期間再次啟用自控鎮痛泵。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組產婦的分娩疼痛情況、盆底肌力情況以及盆底損傷相關并發癥發生情況。其中疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價,評分為0～10 分,無痛、輕度疼痛、中度疼痛以及劇烈疼痛分值范圍分別為0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分［5］。盆底肌力采用國際通用會陰肌力測試法進行測定和分級,對于Ⅰ類肌纖維,達到肌電基準值40%以上的高度持續0 s 為0 級,持續1 s 為Ⅰ級,持續2 s 為Ⅱ級,持續3 s 為Ⅲ級,持續4 s 為Ⅳ級,持續5 s 為Ⅴ級；對于Ⅱ類肌纖維,達到肌電基準值70%以上的高度連續收縮0 次為0 級,持續收縮1 次為Ⅰ級,持續收縮2 次為Ⅱ級,持續收縮3 次為Ⅲ級,持續收縮4 次為Ⅳ級,持續收縮5 次為Ⅴ級,等級越高,肌力越好［6］。盆底損傷相關并發癥包括盆底功能受損、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂以及性功能障礙等。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩疼痛程度比較 研究組產婦分娩疼痛程度低于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦分娩疼痛程度比較［n(%)］

2.2 兩組產婦產前、產后盆底肌力比較 產前,兩組產婦盆底肌力比較差異無統計學意義(P＞0.05)；產后,研究組產婦盆底肌力優于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦產前、產后盆底肌力比較［n(%)］

2.3 兩組產婦盆底損傷相關并發癥發生率比較 研究組產婦盆底功能受損發生率26.67%、壓力性尿失禁發生率0、盆腔臟器脫垂發生率23.33%、性功能障礙發生率5.00%均低于參照組的61.67%、6.67%、43.33%、18.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產婦盆底損傷相關并發癥發生率比較［n(%)］

3 討論

盆底肌是一組封閉人體骨盆底的肌肉群,具有維持盆腔內臟器處于正常位置,保證這些臟器能夠正常行使各自功能的重要作用［7］。然而對于女性來說,妊娠時羊水、胎兒以及胎兒附屬物的重量都會不斷壓迫其盆底肌肉,導致盆底肌纖維長期處于收縮狀態,進而引起盆底肌肉功能的降低,而在分娩時,宮頸的擴張、胎頭的下降等因素又會損傷閉孔內肌、恥尾肌以及肛提肌等肌肉,加上部分產婦還會因分娩時會陰保護不佳而損傷會陰相關肌肉,進一步影響其盆底肌肉,提高產婦發生盆底功能障礙性疾病的風險［8,9］。因此,在產婦分娩過程中,通過一定的干預措施來幫助產婦順利分娩,保護好產婦會陰,以減少對產婦盆底部結構的影響,對避免產婦盆底功能障礙性疾病的發生具有重要意義。

本文通過研究發現,研究組產婦分娩疼痛程度低于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示神經阻滯麻醉更利于緩解產婦的分娩疼痛,考慮是因為神經阻滯麻醉可以直接阻斷產婦脊神經傳導功能,減弱其興奮性,從而可以達到較好的鎮痛效果［10］。而疼痛得到有效緩解后,產婦的精神狀態也能夠更加放松,這樣就有利于其會陰部肌肉的放松,改善其會陰的伸展及彈性度,從而可以減少產婦會陰側切率。會陰側切是臨床上常用的一種助產方式,以往人們多認為采用會陰側切術可以避免產婦會陰的嚴重裂傷,利于保護產婦會陰,從而可以減少對其盆底部結構的影響,降低其盆底功能障礙性疾病的發生率。然而近年來逐漸有學者研究表明,采用會陰側切術雖然可以在一定程度上避免產婦會陰嚴重裂傷的發生,但是卻會增加其發生性生活障礙等盆腔功能障礙性疾病的發生率。此外,采用神經阻滯麻醉將產婦的麻醉平面控制在第10 胸椎以下,也不易影響產婦的正常宮縮,更利于其分娩的正常進行,進一步降低了初產婦在分娩期間的會陰側切率,所以在本研究中還發現,產前,兩組產婦盆底肌力比較差異無統計學意義(P＞0.05)；產后,研究組產婦盆底肌力優于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組產婦盆底功能受損發生率、壓力性尿失禁發生率、盆腔臟器脫垂發生率、性功能障礙發生率均低于參照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示通過神經阻滯麻醉來緩解初產婦的分娩疼痛,降低會陰側切率,可以有效減輕對其盆底肌的損傷,避免盆底損傷相關并發癥的發生。

綜上所述,在初產婦經陰道分娩過程中,對其實施神經阻滯麻醉,可以有效緩解分娩疼痛程度,減少對盆底肌的損傷,利于預防盆底損傷相關并發癥的發生,值得臨床借鑒與推廣。