腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)前CTA評(píng)價(jià)Henle干變異的價(jià)值

王慶國，秦儉，李念云，解學(xué)乾

全系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)目前已經(jīng)成為根治結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。基于CME腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)(laparoscopic radical right colectomy，LRRC)增加了切除淋巴結(jié)的數(shù)量，可改善預(yù)后并降低局部復(fù)發(fā)率。腹腔鏡下右半結(jié)腸根治術(shù)中，Henle干是重要的解剖標(biāo)志之一，正確認(rèn)識(shí)和解剖Henle干是治療的關(guān)鍵一步，能明顯減少手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率和改善預(yù)后。因此，右半結(jié)腸根治術(shù)前對(duì)Henle干的評(píng)估具有十分重要的臨床意義。CT血管成像(CT angiography,CTA)能夠在術(shù)前無創(chuàng)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管系統(tǒng)，清晰顯示血管的立體結(jié)構(gòu)[1]。本文采用CTA在術(shù)前對(duì)Henle干的解剖類型、大小、Henle干匯入外科干的角度、外科干長度及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，旨在為手術(shù)治療方案提供參考。

材料與方法

1.一般資料

搜集2019年1月-2020年4月在本院行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的70例患者的病例資料。其中，男40例，女30例；年齡48～94歲，平均(68.6±8.8)歲。所有患者術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查并確診為右半結(jié)腸癌，其中病變位于回盲部7例、升結(jié)腸24例、結(jié)腸肝曲39例。術(shù)前一周內(nèi)所有患者行全腹部CTA檢查。

2.CT掃描方法

采用GE Revolution 256排CT機(jī)行全腹CTA檢查，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合水平。經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺(370 mg I/mL)，劑量1.0 mL/kg，注射流率3.5～4.0 mL/s。使用SmartPrep軟件自動(dòng)觸發(fā)掃描，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)置在膈頂層面主動(dòng)脈管腔內(nèi)的中心區(qū)域，觸發(fā)閾值為100 HU，達(dá)閾值后延遲8s啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，自對(duì)比劑注入后55s啟動(dòng)門脈期掃描。掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)管電流技術(shù)，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，螺距0.984，矩陣512×512。

3.圖像后處理和觀察指標(biāo)

在GE ADW4.6工作站上，采用容積再現(xiàn)、最大密度投影和曲面重組及多平面重組技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。由兩位高年資放射科醫(yī)師對(duì)Henle干的解剖類型、管徑、長度(Henle干腸系膜上靜脈開口與距離其開口最近的第一條屬支開口之間的距離)、Henle干匯入外科干(回結(jié)腸靜脈與Henle干開口之間的一段腸系膜上靜脈)角度及外科干長度進(jìn)行測量。按照匯入的結(jié)腸靜脈的數(shù)量對(duì)Henle干進(jìn)行分型(表1)[2]。若2位醫(yī)師之間的判斷有差異，則經(jīng)討論達(dá)成一致意見。

表1 Henle干的解剖類型

結(jié) 果

70例中，1例患者的Henle干因受轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯而無法進(jìn)行三維圖像重組，3例患者既往行胃腸手術(shù)導(dǎo)致Henle干無法評(píng)估，其余66例患者的Henle干CTA圖像質(zhì)量滿意。

根據(jù)Motoki Miyazawa提出的Henle干解剖分型方法(圖1)，我們對(duì)66例可評(píng)估的Henle干進(jìn)行了分型。其中，Ⅰ型6例(9.10%)，Ⅱ型45例(68.18%)，Ⅲ型13例(19.70%)，Ⅳ型2例(3.00%)。

圖1 四種類型Henle干的VR重組圖像。a)Ⅰ型，Henle干由RGEV和ASPDV組成；b)Ⅱ型，Henle干由RGEV、SRCV和ASPDV組成；c)Ⅲ型，Henle干由RGEV、SRCV、RCV和ASPDV組成；d)Ⅳ型，Henle干由RGEV、SRCV、RCV、MCV和ASPDV組成。

66例患者的CTA圖像上SRCV、RCV、ASPDV及MCV這4支靜脈的顯示情況見表2。我們發(fā)現(xiàn)，在所有Henle干屬支中，ASPDV的出現(xiàn)率最高(64/66，96.97%)，MCV的出現(xiàn)率最低(6/59，9.23%)。

表2 66例患者中4支結(jié)腸靜脈的顯示情況 /例數(shù)(構(gòu)成比)

Henle干的管徑為(4.93±1.19)mm，Henle干長度為(15.82±8.18)mm，Henle干匯入外科干的角度為95.68°±21.34°，外科干的長度為(38.68±8.26)mm。

討 論

Henle干是由RGEV與不同數(shù)量的結(jié)腸靜脈匯合而成。Henle干及屬支的分離和解剖是LRRC手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟，如何在腹腔鏡下準(zhǔn)確分辨、處理Henle干及其屬支對(duì)手術(shù)效果有重要影響[3-4]。由于Henle干解剖變異較多[5-6]，腹腔鏡手術(shù)過程中對(duì)Henle干的解剖難度較大，尤其在肥胖患者中更為困難，若不能正確解剖Henle干及其屬支，則可能因誤損傷血管而導(dǎo)致出血，使手術(shù)野模糊，影響血管結(jié)扎及淋巴結(jié)清掃。

本研究中對(duì)Henle干行CTA成像，選擇門脈期圖像進(jìn)行圖像后處理，獲得血管的三維重組圖像，在術(shù)前對(duì)Henle干的解剖進(jìn)行分析和評(píng)估。本研究70例患者中，能成功進(jìn)行Henle干圖像重組的患者有66例，占94.29%。4例無法進(jìn)行圖像重組的患者中，1例患者的Henle干受轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的侵犯而形成栓子，在CTA圖像上無法清楚顯示，3例患者既往行胃腸手術(shù)導(dǎo)致胃腸道靜脈的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，Henle干無法評(píng)估，若這類患者沒有在術(shù)前進(jìn)行評(píng)估，往往會(huì)讓手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中對(duì)Henle干及其屬支的解剖特點(diǎn)產(chǎn)生困惑，從而影響手術(shù)效果。CTA則能夠準(zhǔn)確顯示Henle干的術(shù)前狀態(tài)，為手術(shù)醫(yī)師提供重要信息參考[7]。

本研究中采用了日本學(xué)者M(jìn)iyazawa等[1]對(duì)Henle干的分型標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)具有簡潔、清晰和實(shí)用價(jià)值高的優(yōu)點(diǎn)。按照引流入Henle干的結(jié)腸靜脈的數(shù)量，可將Henle干的解剖特點(diǎn)分為4個(gè)類型：Ⅰ型～Ⅳ型分別有0～3支結(jié)腸引流靜脈。本研究中，這4種類型的出現(xiàn)率分別為9.10%、68.18%、19.70%和3.00%，其中Ⅱ型最為多見，而Ⅲ型最為少見。本研究的上述結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[1]。高玉蕾等[6]利用CT三維血管重組技術(shù)來描述Henle干的解剖結(jié)構(gòu)，由于病例數(shù)較少，作者僅將Henle干分為兩型：Ⅰ型(1支結(jié)腸靜脈匯入)和Ⅱ型(2支結(jié)腸靜脈匯入)。

本研究中對(duì)SRCV、RCV、ASPDV及MCV的出現(xiàn)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，分別為100% (n=59)、68.29%(n=28)、90.77%(n=59)和3.03%(n=2)，其中SRCV和ASPDV的出現(xiàn)率最高。挪威學(xué)者Ignjato-vic等[8]認(rèn)為Henle干的解剖位置雖然很固定，但手術(shù)中不易解剖，而沿著出現(xiàn)概率極高的SRCV去尋找Henle干則更為容易。

本組研究發(fā)現(xiàn)，回結(jié)腸血管的變異很少、解剖位置固定。本組右半結(jié)腸癌患者LRRC手術(shù)均采用尾側(cè)入路[3,9]，從回結(jié)腸血管根部開始，沿著外科干向上解剖，尋找Henle干，因此在術(shù)前準(zhǔn)確了解外科干的長度以及Henle干匯入外科干的角度，對(duì)術(shù)中將Henle干進(jìn)行準(zhǔn)確解剖和分離有一定參考價(jià)值。本研究結(jié)果顯示外科干的長度為(38.68±8.26)mm，Henle干匯入外科干的角度為95.68°±21.34°。我們對(duì)Henle干的長度及直徑進(jìn)行了測量，分別為(15.82±8.18)和(4.93±1.19)mm。上述測量數(shù)據(jù)與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近[10]。本研究采用CT血管成像在人體的正常生理狀態(tài)下進(jìn)行測量，較尸體測量數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。

本研究中，有7例為回盲部腫瘤患者，其根治術(shù)無需對(duì)MCV進(jìn)行離斷，因此若MCV匯入Henle干，手術(shù)中需要仔細(xì)分離。本研究結(jié)果顯示MCV匯入Henle干的出現(xiàn)率為9.23%。根據(jù)術(shù)前CTA圖像，所有回盲部腫瘤患者的MCV均成功分離并保留[11]。對(duì)于結(jié)腸肝曲腫瘤，自MCV右支的根部進(jìn)行結(jié)扎、離斷并清掃相關(guān)淋巴結(jié)有積極的臨床意義。本組30例結(jié)腸肝曲腫瘤患者術(shù)前CTA均清楚顯示MCV的開口位置及走行，手術(shù)中均成功完成了對(duì)MCV的結(jié)扎和離斷。

綜上所述，CTA能無創(chuàng)性地在LRCC術(shù)前對(duì)Henle干及屬支進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為外科手術(shù)方案的制定提供重要參考，有助于減少術(shù)中并發(fā)癥、提高手術(shù)效果。