兒童Wernicke腦病的臨床特點及MRI表現

張琦，鹿松，王麗華，宋修峰

Wernicke腦病1881年由Carl Wernicke首次描述，是一種急性神經精神疾病，需要緊急治療，以防止由維生素B1缺乏引起不可逆的神經功能缺損或死亡。Wernicke腦病由于發病率較低且起病隱匿，易發生漏診和誤診，兒童發生Wernicke腦病更為罕見，國內鮮有文獻報道。本文對7例Wernicke腦病患兒的臨床和MRI資料進行分析和探討，旨在提高對兒童Wernicke腦病的認識和早期診斷水平，為臨床盡早治療提供參考依據。

材料與方法

1.臨床資料

本組7例中男5例，女2例，年齡1個月～7歲，中位年齡5歲。5例為腸道術后，1例為右肺下葉切除術后，1例為急性淋巴細胞白血病；6例手術后患兒在術前已存在納差或不能進食的癥狀，1例白血病患兒一直在接受免疫抑制劑治療。MRI提示Wernicke腦病后，臨床采用維生素B1靜脈或肌注治療3～10天后患兒的臨床癥狀和體征逐漸好轉，1年后隨訪7例患兒的臨床及MRI表現均無明顯后遺表現。本組7例患兒的主要臨床資料見表1。

表1 7例Wernicke腦病患兒的主要臨床資料

2.MRI檢查方法

7例患者均行頭顱MRI平掃，檢查前對3例不能有效配合檢查的患兒，給予口服10%水合氯醛溶液進行鎮靜，劑量50 mg/kg。使用GE Signa1.5T超導型MRI掃描儀和8通道頭顱線圈。掃描序列及參數：橫軸面T1WI，TR 1350 ms，TE 21 ms；橫軸面T2WI，TR 5000 ms，TE 125 ms，橫軸面T2-FLAIR，TR 9000 ms，TE 125 ms；橫軸面DWI，TR 4000 ms，TE 95 ms；矢狀面T1WI，TR 1540 ms，TE 20 ms；所有圖像掃描層厚5.00 mm，層間距1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。

結 果

7例Wernicke腦病患兒均累及丘腦內側(圖1a～b、2a、3)、6例累及中腦導水管周圍灰質(圖1c、2b)、4例累及第三腦室周圍、4例累及四腦室底(圖1d)、2例累及尾狀核和豆狀核(圖1a～b、3)，1例累及乳頭體(圖1c)。7例中僅1例有“三聯征”的典型臨床表現，但所有患兒均可見較典型的MRI表現(圖1～3)：T1WI上呈等或低信號，T2WI和T2-FLAIR圖像上呈對稱性高信號，5例DWI上可見高信號灶。所有患兒應用維生素B1治療后MRI表現(圖1e～h)及臨床體征均明顯好轉。

圖1 患兒，男，5歲。a～d為發病后首次MRI圖像，e～h為治療7天后MRI圖像(分別與圖a～d相同層面)，可見治療后病變區異常高信號較治療前減低、范圍明顯減小。a)T2WI示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部呈高信號改變；b)DWI示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部呈高信號改變；c)T2-FLAIR圖像，顯示中腦導水管周圍白質(黑箭)及雙側乳頭體(白箭)呈高信號改變(箭)；d)T2-FLAIR圖像，示四腦室底部呈高信號改變(箭)；e)T2WI示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部的高信號區較前(圖a)明顯減小；f)DWI示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部的高信號區較前(圖b)明顯減小；g)T2-FLAIR圖像，示中腦導水管周圍白質及雙側乳頭體的高信號區范圍較前(圖c)明顯減小(箭)；h)T2-FLAIR圖像，示四腦室底部的高信號區范圍較前(圖d)明顯減小(箭)。

討 論

1.發病機制

Wernicke腦病是由于維生素B1(硫胺素)嚴重缺乏引起的營養代謝性腦病。硫胺素在人體內以焦磷酸硫胺素的形式發揮作用，為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環及磷酸戊糖途徑等代謝過程中起重要作用，并是維持中樞神經系統細胞膜內外滲透梯度穩定性的重要因素。硫胺素缺乏可引起神經元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導的細胞毒性作用、氧化應激以及神經元膜內外滲透梯度紊亂等一系列不良反應，使神經元選擇性受損[1-2]。

人體不能合成維生素B1，必須通過外源性補給，正常成人體內硫胺素儲備僅能維持約18天，兒童日常需要量高于成人，因此凡是可以引起維生素B1缺乏的因素均可導致Wernicke腦病的發生。兒童Wernicke腦病的病因常與喂養不當、長期嘔吐厭食、慢性感染、惡性病變、免疫抑制劑治療以及胃腸道術后等密切相關[3-4]。本組病例中5例為腸道術后，2例為惡性腫瘤，3例合并嚴重感染，1例接受免疫抑制劑治療，均有導致維生素B1缺乏的病因。

2.臨床表現及治療

Wernicke腦病的典型“三聯征”的臨床表現為眼征、共濟失調及神經精神癥狀，但Wernicke腦病患者出現“三聯征”者僅占10.0%～16.5%，兒童患者的數據也基本接近，多數患者僅出現其中的一個或兩個征象[5-6]。“三聯征”中以精神和神經癥狀最為多見[6]，可表現出頭暈、認知功能障礙、精神錯亂、嗜睡和昏迷等；眼部癥狀主要表現為復視、眼肌麻痹和眼瞼下垂等；共濟失調主要表現為走路不穩、眼球震顫、指鼻試驗不正確和跨域步態等。本組中7例患兒均出現不同程度的意識障礙，1例出現眼肌麻痹，1例出現共濟失調，僅1例患兒出現典型的“三聯征”。

Wernicke腦病主要依靠足量的維生素B1治療，目前使用劑量及給藥方式沒有統一標準，尤其在兒童，本組患兒治療過程中采用100 mg/d的劑量肌肉注射[4,7]，癥狀及體征明顯改善后改為20 mg/d的劑量口服，及時有效的糾正了患兒維生素B1缺乏，隨訪檢查顯示所有患兒均無明顯后遺征。

3.MRI表現

Wernicke腦病的早期病理改變為毛細血管顯著擴張、血管內皮細胞增生及小灶性出血，若不能及時治療則會進展為神經細胞、軸索、髓鞘的脫失、甚至神經元壞死[8]。病變最常對稱性發生于三腦室周圍及四腦室底、中腦導水管周圍灰質、乳頭體和丘腦內側等中線旁結構，原因可能是這些區域的能量代謝活躍，對維生素B1缺乏更為敏感[9-10]。乳頭體病變常出現在酒精性Wernicke腦病，而非酒精性少見，推測乳頭體對酒精毒性更敏感[11]。除了典型的MRI表現外，少數病例病變區可累及小腦蚓部、小腦齒狀核、豆狀核、尾狀核及大腦皮層，本組7例患兒均累及丘腦內側、6例累及中腦導水管周圍灰質、第三、四腦室周圍受累各4例、2例累及尾狀核和豆狀核，其中2例患兒可見雙側基底節區神經核團廣泛受累，而此種表現在成人患者中較少見，究其原因，筆者認為系兒童期由于正常發育和髓鞘化過程的需要，基底節區能量代謝率明顯高于成人，所以兒童Wernicke腦病較成人更易累及基底節區神經核團[3,12]。

圖2 患兒，男，6歲，治療前MRI圖像。a)T2-FLAIR圖像示雙側丘腦內側可見高信號區(箭)；b)T2-FLAIR圖像示中腦導水管周圍白質呈高信號改變(箭)。 圖3 男，2歲，8個月時患病毒性腦炎，腸道術后出現神經癥狀。a)T2-FLAIR圖像，示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部呈高信號改變；b)DWI示雙側丘腦內側、豆狀核及尾狀核頭部呈高信號改變。

病變區MRI信號特點為等或稍長T1、長T2信號，T2-FLAIR圖像上呈高信號。急性期病變區出現細胞毒性水腫，細胞體積增大，細胞之間間隙減小，水分子擴散運動障礙，所以病變區在DWI上呈高信號、在ADC圖上呈低信號。DWI對顯示病變較常規T2WI甚至T2-FLAIR圖像更敏感[13]，本組中5例患兒的病變區在DWI上呈高信號。文獻報道，頭顱MR診斷Wernicke腦病的敏感度僅為53%，但特異度可達93%[14]，所以MRI是診斷及復查Wernicke腦病的重要檢查方式。

4.鑒別診斷

兒童Wernicke腦病的臨床及MR I表現具有一定特征性，但仍需與其它幾種兒科疾病相鑒別。(1)Leigh病：是一種常染色體隱性遺傳病，臨床上根據發病年齡分為新生兒型、經典嬰兒型及少見型，由于患兒腦內三磷酸硫胺缺乏引起中樞神經系統對稱性壞死[15]，因腦內物質代謝異常與Wernicke腦病相似，所以兩者的臨床癥狀及MRI表現相似，但Leigh病一般不累及乳頭體，而黑質病變常見，且Wernicke腦病為繼發性病變，可以通過MRI表現、既往病史及基因診斷進行鑒別。(2)肝豆狀核變性：為常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，蓄積于體內的銅離子在肝、腦、腎和角膜等處沉積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環等[16]。典型MRI表現為雙側豆狀核對稱性新月形長T1、長T2信號[17]。(3)病毒性腦炎：屬于兒童常見的感染性疾病，臨床表現為發熱、頭疼、嘔吐及意識障礙等，病變多累及基底節區、丘腦和腦干等部位，一般為雙側對稱性分布，但大腦皮層的病變則多為不對稱分布[18-19]。(4) 兒童急性壞死性腦病：是一種罕見的感染后急性腦病，好發于流感高發季節，當患兒在前驅消化道、呼吸道感染后迅速出現神經功能障礙時高度提示此病，頭顱MRI可見多灶性對稱性腦損傷，急性腦病期ADC圖上雙側丘腦表現為“三色模式”或“雙色模式”[20]，雙側丘腦出血后在T1WI上呈高信號，可與Wernicke腦病相鑒別。

Wernicke腦病在兒科人群中是一種可治療但是臨床認識不足的疾病，經常被誤診為不可逆的神經系統疾病而延誤治療，造成嚴重后果。Wernicke腦病的MRI表現具有一定特征性，本文旨在提高兒科醫師對Wernicke腦病的認識。