天車事故分析及隱患整改方案

文/張平

2019年5月11日下午16時40分左右，某市一機電設備制造安裝有限公司（以下簡稱“施工單位”）在某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車的端梁處發生了一起高處墜落事故，造成1名檢修人員墜地死亡。

施工單位承接的是某公司電爐廠天車維修總包單位分包的某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車的電器及部分機械安裝工程。

事故經過

2019年5月11日下午13時30分，施工單位項目部的電氣副經理夏某帶領5名員工（王某、周某、喻某、黃某、柯某）到承接的某公司電爐廠連鑄跨新50噸天車電器安裝工程現場進行作業，作業內容為天車小車滑線綁扎，其中王某、柯某在天車西側主梁走臺上安裝滑線滑板夾，喻某、黃某在天車西側主梁走臺上整理綁扎滑線，周某在天車端梁西側接端子箱線路。天車停靠的位置靠近連鑄機，作業現場溫度較高，13時30分至16時，作業人員共休息3次。16時40分左右，電工王某（男，58歲，腿腳不靈便）和一起作業的喻某說口渴，要去喝水（礦泉水放在天車東側主梁電氣室內，里面有空調）。王某脫下身上的安全帶，一人從天車端梁由西向東前往電氣室喝水，其余4人當時背對天車端梁作業，突然聽到“砰”一聲巨響，周某回頭查看，發現王某已墜落在天車端梁下方的地面。夏某在天車東側主梁上也聽到響聲，急忙過來查看，發現有人墜落，立即向項目經理龔某匯報，龔某立即報告電爐廠，傷者及時送往醫院，搶救無效死亡。

事故原因分析

直接原因

第一，王某在天車端梁內側未設置防護欄桿的情況下，行走時未佩掛安全帶，違章作業。第二，某公司電爐廠沒有及時對連鑄跨新50噸天車端梁內側未設置防護欄桿的事故隱患進行識別、整改。

間接原因

第一，施工單位在危險辨識、安全教育、持證上崗、臨時調換對現場安全風險不熟悉的作業人員、防暑降溫、風險管控、監督檢查、考核不落實等方面存在問題。

第二，在總包單位的施工方案中，未辨識檢修作業在端梁上行走時存在高處墜落的較大風險，未制定、落實切實可行的增設臨時安全護欄或拉安全走繩的安全措施；且將電爐廠連鑄跨新50噸天車的電器及部分機械安裝工程分包給施工單位，未與其簽訂安全生產管理協議，安全交底不到位，安全監管不到位。

第三，某公司電爐廠對相關方安全監管不到位，其分包管理、危險辨識、安全教育、持證上崗、風險管控、檢查考核等監管措施落實不到位。

事故整改措施

第一，加強高處作業管理。一是對天車進行專項整改。在天車端梁內側安裝欄桿防護；使用雙鉤安全帶，確保移動、攀爬過程中至少有一個安全鉤交替系在牢固的構件或生命繩上；對于不具備安裝欄桿防護的天車，端梁處采取封閉管理，嚴禁通行。二是在高處臨邊設置安全防護欄或生命線，保證高處作業時無論是在作業過程中，還是移動、攀爬過程中，都必須系好安全帶，做到高掛低用。三是危險作業都要實施日報批、報備制度。

第二，制定詳細有效的安全施工方案。根據施工內容，識別可能導致人員傷害的因素、存在的風險，制定相應的安全防護措施，逐級落實審批簽字確認。施工前，安全科要在現場確認安全防護是否到位，否則不得動工。

第三，加強高溫場所作業的管控。合理安排作業人員作息時間，嚴禁疲勞、帶病作業，嚴禁有職業禁忌證人員從事高溫作業；在高溫作業場所配置防降設施、飲品、藥品。

第四，加強現場作業人員的管控。檢修施工過程中，嚴格執行小班化管理，禁止隨意替換施工人員。如有特殊原因，需要替換人員，必須經過安全培訓、審查資質、審批后方可進行人員替換。

第五，加強對相關方單位的管理。對因工作需要工程分包的項目，由裝備部審核把關，嚴格執行《工程技改項目分包管理辦法》；對分包項目，總包單位和分包單位必須簽訂安全管理協議，明確雙方安全責任和義務；總包單位要落實現場的安全管理職責，做到安全交底、安全培訓、安全措施、安全檢查、安全監護“五到位”；加強特種作業人員資質審核，嚴禁無證人員上崗作業。

第六，加強對工程技改項目安全管控。嚴格執行《工程技改項目安全管理規定》，項目單位要落實各級人員的安全職責，加強對現場的安全檢查與監督，對存在的問題，及時糾正考核。

第七，嚴格執行網格化管理。認真落實互保對子職責，確保作業過程中員工互相監督、互相提醒。危險作業現場安全責任人必須全程跟蹤監護，不得擅離職守，發現問題及時糾正、制止或停工整頓。

第八，嚴格執行施工單位準入制度，嚴查安全制度落實情況，嚴禁弄虛作假。強化施工單位黑名單管理，定期對施工單位進行安全管理評審，促進施工單位自主安全管理能力提升。

隱患整改方案

要降低天車高處墜落事故的風險，從設備的設計、使用過程實現設備的本質安全，可以從2個方面入手。

設計改進方案

GB/T 33000—2016《企業安全生產標準化基本規范》第5.4.2.1條“作業環境和作業條件”要求企業應采取可靠的安全技術措施，對設備能量和危險有害物質進行屏蔽或隔離。

采用技術措施來消除危險，使人不可能接觸或接近危險區，如在設計中對有機械傷害的危險區域采用機械隔離措施，在天車端梁、主梁內側增設防護欄桿，使危險區完全隔離封閉，這些都是設計階段應該解決的安全措施。

1.設計上不符合安全要求

天車端梁、主梁原設計存在的安全隱患分別如圖1、圖2。

圖1 設計缺陷（端梁內側未設置防護欄桿）

圖2 設計缺陷（左圖為主梁內側未設置防護欄桿，右圖為主梁外側未設置通道及防護欄桿）

2.設計上不符合標準要求

天車端梁、主梁原設計不符合GB/T 14405—2011《通用橋式起重機》第5.4.5條中“起重機的通道與平臺、欄桿、梯子的設置應符合GB 6067.1—2010中3.6～3.8的規定”。

（1）設計不符合GB 6067.1—2010《起重機械安全規程 第1部分：總則》第3.8.1條規定：“在起重機上的以下部位應裝設欄桿：用于進行起重機安裝、拆卸、試驗、維修和保養，且高于地面2m的工作部位；通往離地面高度2 m以上的操作室、檢修保養部位的通道；在起重機上存在跌落高度大于1m的危險通道及平臺。”

（2）設計不符合GB 6067.1—2010第3.8.2條規定：“欄桿的設置應滿足以下要求：欄桿上部表面的高度不低于1 m，欄桿下部有高度不低于0.1 m的踢腳板，在踢腳板與手扶欄桿之間有不少于一根的中間橫桿，它與踢腳板或手扶欄桿的距離不得大于0.5m。”

不符合GB 4053.3—2009《固定式鋼梯及平臺安全要求 第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》中第4.1.1條規定：“距下方相鄰地板或地面1.2m及以上的平臺、通道或工作面的所有敞開邊緣應設置防護欄桿。”和第4.1.2條規定：“在平臺、通道或工作面上可能使用工具、機器或物品場合，應在所有敞開邊緣設置帶有踢腳板的防護欄桿。”

不符合GB/T 33000—2016《企業安全生產標準化基本規范》中第5.4.2.1條規定：“企業應采取可靠的安全技術措施，對設備能量和危險有害物質進行屏蔽或隔離。”

（3）設計不符合的原因分析

原設計天車端梁內側、部分主梁內側、部分主梁外側未設置防護欄桿的主要原因是從成本考慮的角度出發，增加欄桿會增加天車的跨度和寬度，同時增加天車的制造、使用成本。

原設計天車端梁內側、部分主梁內側、部分主梁外側未設置防護欄桿的次要原因是未考慮目前現代設備、安全管理的需求，其中包括天車司機每天在天車上的巡回檢查、點檢人員每天在天車上精心專檢、設備維修人員在檢修過程中在天車端梁和主梁上行走的本質安全化需求。

（4）設計上的整改方案

設計單位應從本質安全的角度出發，同建筑行業狠抓“三寶、四口、五臨邊”（“三寶”即安全帽、安全帶、安全網；“四口”即在建工程的預留洞口、電梯井口、通道口、樓梯口的安全防護設施；“五臨邊”即在建工程的樓面臨邊、屋面臨邊、陽臺臨邊、升降口臨邊、基坑臨邊的安全防護設施）一樣，嚴格遵守設計標準規范的要求，精心采取以下措施：

一是針對天車端梁內側和天車主梁外側通道內側未設置防護欄桿，根據車間地面布置，適當加寬天車的跨距和主梁的寬度，在天車端梁和主梁的內側增設0.6 m寬，帶有踢腳板的1.2 m高防護欄桿（符合GB 4053.3—2009《固定式鋼梯及平臺安全要求 第3部分：工業防護欄桿及鋼平臺》要求），其護欄上部分增設安全網（魚鱗網），且防護欄桿應與小車側面端部保持至少150mm（防止小車運行時造成人員擠傷）的距離，如圖3所示。

圖3 設計改進（左圖為端梁內側增設防護欄桿，右圖為主梁內側增設防護欄桿）

二是針對天車主梁內、外側均未設置防護欄桿的天車，根據車間地面布置，適當加寬天車主梁的寬度，在天車主梁外側增設0.6 m的通道，并在通道的內、外側增設帶有踢腳板的1.2 m高防護欄桿，其內側欄桿上部增設魚鱗網，且防護欄桿應與小車側面端部保持至少150 mm的距離。

三是在天車司機室平臺防護欄桿和斜梯欄桿扶手交匯處空缺較大，增設一斜桿，彌補交匯處欄桿防護不到位之隱患，防止人員發生墜落事故。

現用天車改進方案

目前國內企業使用天車的端梁、部分主梁的內側未設置安全護欄，其安全風險較大，要解決類似隱患，建議盡快采取以下整改方案。

第一，成立整改專班，現場精心調查，摸清地面吊物使用情況的需求，選擇既切實可行又安全可靠的整改方案。

第二，針對天車吊物不受影響的情況，采取將天車兩端的端梁內側全部增設高1.2 m，其護欄上部增設帶有安全網的安全護欄（手伸不進），且防護欄桿應與小車端部的間距至少保持150mm（需要適當調整小車極限和擋塊，防止小車運行時造成人員擠傷）。天車一端地面吊物受影響時，將另一端受影響的端梁兩側于主梁結合處安裝安全門（常鎖），掛上安全走繩和“端梁上行走必須佩掛安全帶、當心墜落”的警示牌。

第三，天車主梁內側未設置安全護欄，應將主梁內側增設高1.2 m；天車主梁外側未設置安全通道及防護欄桿，應將天車主梁外側增設0.6 m的通道，并在通道兩側全部增設高1.2 m，兩者都應在其護欄上部增設帶有安全網的安全護欄，且防護欄桿應與小車側部的間距至少保持150 mm的距離。

第四，針對天車司機室平臺防護欄桿和斜梯欄桿扶手交匯處空缺較大之安全隱患（見圖4），將盡快在其過渡處上方增設一斜桿，防止人員發生墜落事故。

圖4 左圖為平臺欄桿和斜梯圓弧護欄交匯處空隙較大，右圖為已增設的斜桿

第五，針對天車端梁、主梁平臺上防護欄桿缺失和封閉不嚴之安全隱患，將采取盡快增補護欄或修復，防止人員發生高處墜落事故。

第六，針對天車端梁、主梁內側安全隱患暫時不能徹底整改的情況，企業應高度重視，積極開展危險源辨識，制定臨時安全防范措施，教育員工嚴禁未采取安全防范措施在端梁和主梁上行走。同時，在端梁外側護欄上、主梁內側不影響小車運行的適當位置掛安全走繩，設置安全警示牌。在危險區域行走時，蹬車人員必須鎖定大車運行開關，必須佩掛安全帶，手扶外側護欄，防止人員發生高處墜落事故。

第七，需要特別注意的是在天車端梁、主梁上增設防護欄桿、增補原欄桿的缺失時，必須請有起重設備維修資質的單位，制定切實可行的方案后，方可實施。

天車端梁、主梁內側應增設防護欄桿，是確保企業安全生產的迫切需要，是消除目前天車安全隱患、降低安全風險、提高本質安全化水平的重要舉措。為此，該項工作應引起國內橋式起重機（天車）設計單位、制造單位、使用單位的高度重視，并加以實施。