巴曲酶聯合單次蛛網膜下腔麻醉在血小板減少產婦中的應用效果

李京洲

（佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

孕產期血小板減少（pregnancy with thrombocytopenia，PT）的界定標準不同，國外常以血小板計數（PLT）＜150×109/L 作為診斷標準[1]，我國妊娠期兩次檢查結果顯示PLT＜100×109/L 即可診斷PT。PT 在我國妊娠婦女中的發病率為6.6%～11.6%，是發病率僅次于貧血的妊娠期血液系統合并癥，也是導致妊娠期出血性并發癥的常見原因之一[2]。PT 可由妊娠和（或）多種內外科疾病引起，不同病因PT 對母兒出血性并發癥及新生兒血小板減少的影響相差較大。早期識別高危PT 產婦并對其加強孕期管理，選擇合適的分娩時機及分娩方式，減少妊娠期、分娩時、麻醉、術中、產后出血，甚至新生兒顱內出血等嚴重并發癥的發生是產科、血液內科及新生兒科醫生等關注的熱點問題。本研究選取我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的80 例血小板減少的產婦進行研究，探討巴曲酶聯合單次蛛網膜下腔麻醉的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月～2020 年6 月佳木斯市中心醫院收治的80 例PT 產婦作為研究對象，應用隨機數字分組法將患者分為觀察組與對照組，每組40 例。納入標準：所有產婦均為足月妊娠，且行剖宮產術。排除標準：合并肢體語言障礙者；麻醉禁忌證者；多胎產婦；胎兒發育異常者；有精神病史的產婦。兩組年齡、孕周、體重、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有產婦均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料比較（，n）

表1 兩組產婦一般資料比較（，n）

1.2 方法 兩組產婦手術之前均給予0.5 mg 阿托品（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021172）肌肉注射，并在進入手術室之后監測產婦生命體征等相關指數。

1.2.1 對照組 行單次蛛網膜下腔麻醉，具體方法為：選擇產婦L2～L3間隙進行穿刺，盡量選擇兩棘突中間作為穿刺點，首先應用硬膜外穿刺針來穿刺，將穿刺針在兩棘間穿刺后，固定針管，拔出針芯，接5 ml玻璃空針，并在空針內部抽3 ml 空氣，左手持針將針緩慢推入，右手持空針推壓注射器芯保持空針內的空氣是正壓，當空針內壓力消失，立刻停止進針，針斜面轉向頭端，插入25G 蛛網膜下腔阻滯麻醉針，針孔向頭端，見清亮腦脊液溢出后，一次性注入2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H3702283920，內含1∶20 的萬腎上腺素）15 ml，不置管拔出硬膜外穿刺針。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，術前給予產婦巴曲酶（北京托畢西藥業有限公司，國藥準字H20030295）1 kU，im，在手術過程中依照產婦實際出血情況給予產婦1～2 kU 巴曲酶靜脈推注，術后給予產婦1～2 KU 巴曲酶，qd，im[3-5]。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦麻醉前（T0）、麻醉后（T1）和胎兒娩出時（T2）的血流動力學變化[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心臟指數（CI）、每搏指數（SVI）和每搏變異度（SVV）]、手術前后血小板計數變化情況、手術時間和術中出血量、新生兒出生后Apgar 評分及產婦術后不良反應情況。

1.4 Apgar 評分標準 應用阿普加評分（Apgar）[6]，包括脈搏、呼吸、肌張力和刺激反應四個維度，分數越高，表明新生兒的情況越好。

1.5 統計學方法 數據采取統計學軟件SPSS 23.0 進行分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點血流動力學變化比較 T0時點，兩組產婦SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時點，觀察組SVI、MAP高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組SVV、CI、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時點，觀察組HR 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組SVV、SVI、CI、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦不同時間點血流動力學變化比較（）

表2 兩組產婦不同時間點血流動力學變化比較（）

2.2 兩組產婦手術與血小板計數相關指標比較 兩組術前血小板計數、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組血小板計數高于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦手術與血小板計數相關指標比較（）

表3 兩組產婦手術與血小板計數相關指標比較（）

2.3 兩組產婦不良反應情況比較 觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦不良反應情況比較[n（%）]

2.4 兩組產婦新生兒出生后不同時間點Apgar 評分比較 觀察組新生兒出生后1、5、10 min Apgar 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產婦新生兒出生后不同時間點Apgar 評分比較（，分）

表5 兩組產婦新生兒出生后不同時間點Apgar 評分比較（，分）

3 討論

PT 是當前妊娠期產婦常見的并發癥之一，其發病原因不一，可由妊娠相關疾病或內科疾病引起，產婦多數在妊娠中晚期發病，且血小板的減小程度比較輕[7-9]。另外，一些妊娠期產婦合并抗磷脂綜合征、特發性血小板減少性紫癜、HELLP 綜合征等也是產婦出現PT 原因，其血小板減少程度較高。

研究表明[8，9]，妊娠期PT 產婦進行椎管內麻醉風險比較大，會導致產婦出現硬膜外血腫，加大產婦生產風險。在妊娠后期，產婦的血小板生成逐漸增加，同時增加了妊娠期產婦的應激反應，多數纖維蛋白和凝血因子生成增加。另有研究表明[10]，血小板計數在60×109/L 以上，建議進行單次蛛網膜下腔麻醉，不在硬膜外腔進行給藥，將藥置入導管內，可以減少發生硬膜外血腫風險，這種麻醉方法能夠讓產婦保持清醒狀態，從而減少產婦發生誤吸性肺炎，避免困難氣道等相關并發癥出現。

對于妊娠期血小板減少的產婦，一般治療主要依據血小板減少的程度和藥物療效來定，主要有皮質激素、免疫球蛋白、血制品、抗血栓藥物以及止血藥等，對于一些血小板減少嚴重的產婦可以在分娩過程中灌注血小板。但是在血制品應用過程中，可能造成血小板抗體增加，加速對產婦體內血小板破壞程度，而且還容易出現血液性疾病傳播現象。巴曲酶，臨床稱立止血，是從矛頭蝮蛇毒中分離、精制而成的酶性止血劑，含有兩種酶，其促進出血部位的血液凝固。目前大量臨床資料均未發現巴曲酶對孕婦及胎兒的毒副作用[11，12]。對凝血功能明顯異常的孕婦在單次蛛網膜下腔麻醉基礎上連用巴曲酶可取得較好的預防出血效果。本研究結果顯示，T0時點，兩組產婦SVV、SVI、CI、MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1時點，觀察組SVI、MAP 高于對照組（P＜0.05），而兩組SVV、CI、HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2時點，觀察組HR 高于對照組（P＜0.05），而兩組SVV、SVI、CI、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與王家軒[13]研究結果類似，提示連續腰麻能夠得到較好麻醉平面、麻醉深度，對產婦血流動力學影響小。兩組產婦手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后血小板計數高于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與吳澤偉[14]研究結果一致，提示聯合巴曲酶可以減少產婦術中出血情況。觀察組產婦新生兒出生后1、5、10 min Apgar 評分評分高于對照組（P＜0.05）。在產婦手術過程中，氣管插管和拔管的刺激會導致產婦心律紊亂、血壓升高，巴曲酶聯合單次蛛網膜下腔麻醉能夠避免新生兒呼吸抑制現象，提高新生兒Apgar 評分。通過兩組產婦術后不良反應對比發現，觀察組不良反應總發生率低于對照組（P＜0.05）。相關研究表明[15]，巴曲酶具有廣泛的生物學效應，能降解血漿中纖維蛋白原，促進組織型纖維酶原激活劑釋放，還具有降低血粘度、外周血管阻力和擴張冠狀動脈等作用。

綜上所述，巴曲酶聯合單次蛛網膜下腔麻醉能夠減少產婦血流動力學指標變化，增加術后血小板計數，減少產婦術中出血量，提高新生兒Apgar 評分。