冠心病血運重建患者發生不良心腦血管事件的影響因素

印婷婷，約爾古麗·玉素甫阿吉，祖克拉·吐爾洪，彭 伊

（新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心心功能科1，心臟起搏與電生理科2，新疆 烏魯木齊 830054）

近年來我國冠心病發病率增幅快，病死率高，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）或冠脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病最有效的再灌注治療手段，可有效解除冠狀動脈的閉塞或緩解狹窄，恢復心肌的血流灌注，有效改善微循環、心肌和左心室功能，減少梗死面積，保存存活心肌，對冠心病患者正常生活的恢復和降低病死率具有重要意義。但由于冠心病患者的血流動力學具有不穩定性，且血液凝固性較高，術后主要不良心血管事件（main adverse cardiovascular events，MACCE）的發生率較高，而如何降低血運重建術后MACCE 的發生率一直是臨床關注的熱點之一。研究顯示[1,2]，傳統心血管危險因素如性別、吸煙、高齡、肥胖、高血壓、糖代謝異常、血脂代謝異常等明顯增加冠心病血運重建術后發生心腦血管不良事件的風險。本研究主要探討冠心病血運重建患者發生MACCE 的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年7 月～2014 年7月在新疆醫科大學第一附屬醫院接受血運重建治療的613 例冠心病患者臨床資料，病例資料完整，隨訪截止時間為首次血運重建術后5 年。納入標準：①冠狀動脈造影診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者；②行PCI 及CABG 的患者；③術前30 d 內行超聲心動圖提示LVEF 40%的患者。排除標準：①合并心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病、離子通道病、心房纖顫等可能導致患者出現心力衰竭或惡性心律失常的非缺血性心臟病者；②無法查詢病歷信息及無隨訪的患者；③血運重建手術失敗者；④同時患有惡性腫瘤、慢性肝衰竭、慢性腎衰竭和嚴重心肺功能不全者；⑤隨訪期間因其他疾病死亡者。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、吸煙史、身高、體重、血壓、肌酐清除率、血糖、血脂臨床指標。血清肌酐、血脂等實驗室檢查結果均由新疆醫科大學第一附屬醫院信息中心提供；超聲心動圖及病歷相關信息由具有一定臨床經驗的人員通過病案系統查詢并錄入數據庫；心電圖診斷由專業的心內科醫生進行；隨訪工作由專業隨訪人員進行，采用電話隨訪和門診或再人院復查的方式進行，臨床隨訪的內容包括死亡、心肌梗死、腦血管事件、再次血運重建等不良事件的發生及其發生時間，出院后的用藥情況調查以及實驗室檢查結果分析等，主要終點事件終點事件為血管重建術后5 年內非致死性心肌梗死、再次血運重建、支架血栓以及總MACCE 的發生率，其中再次血運重建為隨訪期間再次球囊擴張或PCI、再次CABG。根據術后是否發生MACCE 分為發生MACCE 組和未發生MACCE 組。

1.3 統計學方法 應用IBM SPSS Statistics Version19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型分析冠心病患者血管重建治療后術后發生MACCE 風險的獨立預測因素，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特點比較 613 例冠心病患者在5 年的隨訪期間內發生MACCE 135 例（22.02%），未發生MACCE 478 例（77.98%）。單因素分析顯示，兩組年齡、空腹血糖、糖耐量異常、代謝綜合征比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他臨床特點比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特點比較（，n）

表1 兩組臨床特點比較（，n）

2.2 多因素Logistic 回歸分析冠心病患者血管重建治療后術后發生MACCE 風險的獨立預測因素 將所有臨床因素代入多因素Logistic 回歸模型，采用最大似然比前進法，校正和控制混雜變量后，篩選出對冠心病患者血運重建治療術后發生MACCE 有顯著性影響的獨立預測因子有2 個：年齡和代謝綜合征為影響冠心病患者血運重建治療術后發生MACCE 的獨立預測因素，OR 值分別為1.252 和2.835（P＜0.05），其中年齡每增加1 個單位，冠心病患者血管重建治療后術后發生MACCE 風險增加25.20%（95%CI：1.052～2.904，P=0.042）；伴有代謝綜合征的冠心病患者血管重建治療后術后發生MACCE 風險是不伴有代謝綜合征患者2.835 倍（95%CI：1.944～3.883，P=0.008）；其他臨床因素（年齡、性別、吸煙史、身高、體重、血壓、肌酐清除率、血糖、血脂等指標）未對MACCE 的發生有顯著性意義。

3 討論

冠心病患者病死率較高的為急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病病情的危重類型，其發病機制是冠狀動脈內斑塊破裂，繼發形成血栓，同時還伴血管痙攣，致使血管管腔狹窄、堵塞，造成患者心肌缺血缺氧、壞死，進而出現胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等嚴重事件，對人類的生命健康造成嚴重威脅[3-5]。隨著科學技術的不斷進步以及對該病研究的不斷深入，其早期診斷和治療均有了一定的突破。血運重建術是臨床治療冠心病以及ACS 的主要手段，但冠心病患者的血流動力學具有不穩定性，且血液凝固性較高，血運重建術后頑固性心絞痛、新發癥狀性心力衰竭、新發心肌梗死、再發心肌梗死、心源性死亡等不良事件發生率較高，嚴重影響患者的預后[6，7]。

本研究中613 例冠心病患者術后隨訪期間發生MACCE 135 例（22.02%），未發生MACCE 478 例（77.98%）。兩組年齡、空腹血糖、糖耐量異常、代謝綜合征比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；經多因素分析，年齡和代謝綜合征是患者發生不良MACCE的危險因素。傳統認為的心血管危險因子（除年齡）似乎均與隨訪5 年的不良心腦血管事件無關，也就是說傳統的心血管危險因素沒有一個可以獨立預測冠心病患者的長期預后。由于老年冠心病患者心血管事件危險因素較中青年患者多，伴發其他疾病比例大，因此血運重建術后出現不良預后概率更高[8,9]。本研究把代謝綜合征作為一個整體分析，發現代謝綜合征是冠心病患者血運重建治療術后發生MACCE 的獨立危險因素，其相對危險度OR 值為2.835，即代謝綜合征患者血運重建術后發生MACCE 的風險是非代謝綜合征患者的2.835 倍，可以獨立預測冠心病行血運重建治療患者的預后，而其他的心血管危險因素如性別、吸煙、高血壓、高脂血癥等均無此預測作用，其可能原因為代謝綜合征合并多種冠心病危險因素，包括腹部肥胖、高血壓、糖代謝受損、高三酰甘油血癥和低水平的高密度脂蛋白膽固醇血癥，其均會導致動脈粥樣硬化加重，釋放炎性細胞因子，誘發炎癥反應，加重氧化應激，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使得交感神經活性增加，引發斑塊向不穩定斑塊進展，或不穩定的冠狀動脈斑塊破裂，進而導致MACCE 發生，并有可能加重MACCE 病情，導致不良的預后[10-13]。據報道[14,15]，冠心病患者中合并代謝綜合征者約占51%，發生率較高，預后差，而且具有年輕化的趨勢。且代謝綜合征明顯增加發生心血管疾病的風險，相比無代謝綜合征人群，患有代謝綜合征的人群臨床心血管病發病率增加5 倍以上，而且因心腦血管疾病死亡的風險也比無代謝綜合征的人群高[16]，提示代謝綜合征對預測個體發生心血管疾病風險具有重要的臨床意義，但關于代謝綜合征對冠心病血運重建患者預后的影響尚無定論，因此，該結論仍需進一步研究證實。

綜上所述，冠心病血運重建患者的年齡和代謝綜合征與發生MACCE 密切相關，其可以預測冠心病患者的不良預后。