左西孟旦與米力農在心臟瓣膜置換術圍術期的心肌保護作用

巫 菲，薛奮龍，陳洪磊，王 凱，孔祥榮

（天津市第一中心醫(yī)院心血管外科，天津 300192）

心臟瓣膜置換術（heart valve replacement）是臨床心臟瓣膜病常用手術方法，可顯著改善患者心臟功能[1]，但由于術中體外循環(huán)輔助，心臟會經(jīng)過停跳、復跳、心肌缺血再灌注損傷，造成心肌收縮力下降，心輸出量減少，易發(fā)生再灌注心肌損傷。故心臟瓣膜置換術圍術期心肌保護具有至關重要的作用。目前，臨床心臟瓣膜置換術后保護心肌藥物種類較多，米力農屬于常規(guī)用藥[2]，是一種人工合成雙吡啶化合物，可增加心肌收縮力，提升心室順應性和正性肌力作用，但隨著心肌細胞內Ca2+濃度的增加，心肌耗氧增加，一定程度加重低心排綜合征等情況，甚至有部分患者病情無明顯改善，而出現(xiàn)逐漸加重的情況[3]。因此，尋找一種既可以增加心肌收縮力，又不明顯增加心肌細胞耗氧量的藥物是臨床迫切需要解決的問題之一。左西孟旦是一種靶點正性肌力藥物，具有不增加心肌耗氧量的同時發(fā)揮較強正性肌力作用，已應用于心力衰竭、缺血性心臟病等治療[4]，但關于在心臟瓣膜置換術圍術期的心肌保護作用方面的研究較少，尤其是與米力農心肌保護作用的對比研究存在爭議[5]。本研究結合2018 年10 月～2020 年10 月我院行心臟瓣膜置換術的64 例患者臨床資料，比較左西孟旦與米力農在心臟瓣膜置換術圍術期的心肌保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年10 月天津市第一中心醫(yī)院行心臟瓣膜置換術的64 例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各32 例。對照組男性17 例，女性15 例；年齡43～68 歲，平均年齡（56.30±7.01）歲。觀察組男性18例，女性14 例；年齡45～69 歲，平均年齡（57.03±6.54）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合心臟瓣膜置換術指征[6]；②均進行心臟瓣膜置換術；③術前均經(jīng)心臟彩超檢查證實二尖瓣病變[7]。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥（嚴重心律失常、瓣周漏、嚴重感染等）者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤研究藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 麻醉誘導后給予米力農（生產(chǎn)企業(yè)：山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070251，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）治療，采用5%葡萄糖注射液稀釋，應用微量泵泵入，劑量為0.2 μg/（kg·min），連續(xù)用藥24 h。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導后予以左西孟旦（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100043，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）治療，采用5%葡萄糖注射液稀釋，應用微量泵泵入，劑量為0.6 μg/（kg·min），連續(xù)用藥24 h。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時間段心肌缺血再灌注指標[肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），cTnⅠ采用電化學發(fā)光法，LDH 和CK-MB 采用免疫發(fā)光化學法檢測，NTproBNP 采用雙抗體夾心法定量測定，試劑盒均由上海生物科技有限公司提供，所有操作嚴格按照說明書操作]、心功能指標[左室射血分數(shù)（LVEF）、腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室收縮末期內徑（LVESD）]、心臟自動復跳率、術后恢復時間[拔管時間、ICU 留置時間、住院時間(住院時間從離開ICU 開始統(tǒng)計)]指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對數(shù)據(jù)進行處理，采用（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較分析采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段心肌缺血再灌注指標比較 觀察組術后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段心肌缺血再灌注指標比較（）

表1 兩組不同時間段心肌缺血再灌注指標比較（）

2.2 兩組心功能指標比較 觀察組LVEF 高于對照組，NT-proBNP、LVESD 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較（）

表2 兩組心功能指標比較（）

2.3 兩組心臟自動復跳率比較 觀察組心臟自動復跳率為93.75%（30/32），高于對照組的81.25%（26/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.013，P=0.000）。

2.4 兩組患者康復時間比較 觀察組術后拔管時間、ICU 留置時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者康復時間比較（）

表3 兩組患者康復時間比較（）

3 討論

心臟瓣膜置換術過程中心肌會發(fā)生缺血，而缺血器官恢復血供后，會引發(fā)再灌注損傷而加重心肌損害[9]。因此，心臟瓣膜置換術圍術期需要科學保護心肌。有研究顯示[10]，藥物預處理可一定程度保護缺血再灌注損傷心肌。米力農具有正性肌力作用和血管擴張作用，可增加心肌缺血再灌注后冠脈流量，減輕心肌細胞線粒體內鈣超載，減少心肌損傷程度，發(fā)揮一定程度心肌保護作用[11]。隨著臨床心臟手術不斷的深入研究，心肌保護方法也得到不斷提高。左西孟旦是新型正性肌力藥物，可提高心肌對鈣離子的敏感性，但不會增加心肌細胞耗氧量，同時可擴張血管，改善血管阻力和冠脈血供[12]。但二者關于心肌保護作用尚需要臨床進一步研究證實。

研究指出[13]，在心肌缺血損傷時，游離于細胞中的小分量的cTnⅠ會從心肌細胞彌散出，并透過細胞膜進入血液，從而發(fā)生cTnⅠ升高，故cTnⅠ表達可一定程度反映心肌缺損損傷程度。而LDH、CKMB 主要存在于心肌，心肌損傷會釋放進入血液[14]，因此LDH、CK-MB 水平可作為心肌細胞損傷程度指標。本研究顯示，觀察組術后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于對照組（P＜0.05），提示左西孟旦與米力農均可發(fā)揮不同程度的心肌保護作用，但左西孟旦可更有效降低cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平，進一步提示左西孟旦心肌保護作用更強，該結論與周銳[15]研究結論相一致，分析認為左西孟旦會增加心肌對鈣離子的敏感性，但不增加胞質內鈣離子濃度，從而不會增加心肌耗氧量，進一步減少心肌損傷程度，從而使cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平顯著降低。同時觀察組LVEF 高于對照組，NT-proBNP、LVESD低于對照組（P＜0.05），表明與米力農相比，左西孟旦可更有效提高心輸出量，減輕心臟負荷，進而發(fā)揮更佳的心肌保護作用。觀察組心臟自動復跳率高于對照組（P＜0.05），表明左西孟旦可提高心臟瓣膜置換術患者心臟自動復跳率，進一步提示左西孟旦可減輕心肌損傷程度，為心臟自動復跳奠定基礎。此外，觀察組術后拔管時間、ICU 留置時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示左西孟旦可降低術后恢復時間，縮短ICU 留置、住院時間，為患者的良好預后奠定基礎。

綜上所述，在心臟瓣膜置換術圍術期給予左西孟旦與米力農均可發(fā)揮心肌保護作用，而左西孟旦較米力農作用更顯著，心功能改善更佳，可提高心臟自動復跳率，縮短術后康復時間，具有臨床應用優(yōu)勢，但關于遠期生存率、預后的影響尚未明確，還需要臨床進一步研究。