動態監測乳酸、PCT、CRP對ICU膿毒癥-3患者預后的價值

曹 雙

（天津市濱海新區海濱人民醫院呼吸與危重癥醫學科，天津 300280）

膿毒癥（sepsis）是因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的多器官功能障礙。2016 年2 月美國重癥醫學會（SCCM）和歐洲危重病醫學會（ESICM）聯合發布了最新的膿毒癥定義Sepsis 3.0。在英國每年因膿毒癥而死亡的人數達到44,000 人，超過了乳腺癌、腸癌和前列腺癌的總和[1]。越來越多的研究強調生物標記物的合理應用對于膿毒癥快速早期診斷改善預后的重要性。動脈血乳酸（lactic acid，Lac）是糖酵解加速的產物，可以反映組織低灌注及缺血缺氧的狀態。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前體，在健康個體中濃度非常低且穩定，當全身性細菌感染時，PCT 水平會迅速升高。C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）具有激活補體、加強吞噬細胞吞噬的作用。本研究旨在通過動態監測動脈血乳酸、PCT、CRP 在膿毒癥-3 患者病程中的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市濱海新區海濱人民醫院ICU 病房2020 年1 月～12 月膿毒癥-3 患者84 例作為研究對象。納入符合美國重癥醫學會/歐洲危重病醫學會（SCCM/ESICM）2016 年2 月聯合發布膿毒癥3.0 定義及診斷標準[2]。其中男性57 例，女性27 例，年齡（74.05±12.48）歲，根據28 d 預后分為存活組和死亡組。存活組47 例，男34 例，女13 例，年齡（73.74±12.38）歲；死亡組37 例，男23 例，女14 例，年齡（74.43±12.60）歲。兩組在性別、年齡等一般情況方面，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。

1.2 診斷標準 對于感染或疑似感染的患者，當序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分可診斷為膿毒癥。同時根據ICU 的危重屬性及實際情況臨床上也可以使用床旁快速SOFA（quick SOFA，qSOFA）即至少符合呼吸頻率≥22 次/min，收縮壓≤100 mmHg 和意識狀態改變中兩項時，再進一步評估患者臟器功能障礙。

1.3 方法 記錄患者一般資料，包括性別、年齡，入院時、12、24、36、48 h 抽取動脈血氣記錄乳酸，入住ICU 第1、3、7 天及轉出（或死亡）當天留取血液標本，記錄血清PCT、CRP。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件，計量資料采用（）表示，組間獨立樣本比較采用t檢驗，多組間比較采用χ2檢驗，采用ROC 曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組乳酸、PCT、CRP 比較 死亡組入院當天、12、24、36、48 h 及死亡當天乳酸水平均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），且死亡組乳酸水平始終偏高波動在5～6 mmol/L，而存活組始終波動在1～2 mmol/L 正常區間中；死亡組第7 天及死亡當天PCT 水平高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），且死亡組PCT 隨時間逐漸升高，始終大于正常值，存活組PCT 隨時間逐漸下降至正常水平。死亡組第7 天及死亡當天CRP 水平高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組性別、年齡、乳酸、PCT、CRP 比較（）

表1 死亡組與存活組性別、年齡、乳酸、PCT、CRP 比較（）

2.2 ROC 分析 血乳酸水平的ROC 曲線下面積（AUC）為0.83（最佳閾值為1.55 mmol/L，約登指數為0.52 時，敏感度為83.30%，特異度為68.40%；入院第7 天PCT AUC 為0.79，最佳閾值為0.57 ng/ml，約登指數為0.52 時，敏感度為75.00%，特異度為76.90%；轉出或死亡當天CRP AUC 為0.83，最佳閾值為56.68 mg/L，約登指數為0.76 時，敏感度為87.50%，特異度為88.90%，見表2、圖1～圖3。

表2 動態乳酸、PCT、CRP ROC 曲線

圖1 血乳酸水平的ROC 曲線

圖2 血PCT 的ROC 曲線

圖3 血CRP 水平的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥患者病情復雜兇險、治療花費高，醫療資源消耗大，其中超過1/4 患者死亡，據數據顯示因膿毒癥死亡的人數超過了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病人數的總和[3]。拯救膿毒癥運動（SCC）自2004 年發布首部膿毒癥與膿毒癥休克處理指南以來，分別在2008 年、2012 年、2016 年3 次更新?？梢姡行舾斜憬莸纳飿擞浳飳τ谠缙谠\斷膿毒癥、改善患者預后、提高生存率具有重要意義。

本研究結果顯示，死亡組患者入院時、12、24、36、48 h 血乳酸水平均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），死亡當天AUC 最大為0.83（95%CI：0.732～0.932），最佳閾值為1.55 mmol/L，敏感度為83.30%，特異度為68.40%。對于膿毒性休克的患者，乳酸的診斷價值遠遠超過血壓，不僅膿毒癥休克，任何類型的休克如伴隨高乳酸血癥，往往提示預后不良[4]。此研究中可見存活組的乳酸水平呈持續下降趨勢，提示組織低灌注及缺氧狀態得到有效改善，動態監測乳酸水平可以評估患者病情嚴重程度。血乳酸水平與患者預后密切相關，有研究表明乳酸水平和乳酸清除率能有效的評估膿毒癥患者的治療情況及預后[5，6]。研究顯示[7]，膿毒癥組和膿毒性休克組的PCT、LAC、SOFA 評分、入院時APACHEⅡ評分，28 天病死率均高于非膿毒癥組，膿毒性休克組高于膿毒癥組，預測28 天病死率的ROC 曲線下面積分別是0.76、0.86、0.81 和0.87，乳酸評估值優于SOFA 評分和PCT，本研究與上述結果一致。

Jekarl DW 等[8]納入185 例符合呼吸道或泌尿道膿毒癥-3 患者研究顯示，初始PCT 死亡組（23.2 ng/dl）與存活組（8.1 ng/dl）相比明顯增加，PCT AUC 為0.682（95%CI：0.589～0.765），PCT 2.004（1.240～3.238）的預測價值明顯強于年齡及SOFA 評分。PCT水平越高，表明患者預后越差，動態監測患者PCT水平對于控制病情、降低死亡率具有重要的臨床意義[9]。PCT 是相比乳酸和CRP 最準確的膿毒癥預測指標（AUC：0.835，95%CI：0.79-0.87，P＜0.001）[10]。近年來靈活運用生物標記物的組合對于提高疾病的診斷率及生存率越來越受到重視。Zhao M 等[11]的一項998 例膿毒癥的ROC 曲線分析顯示，SOFA、SOFA+APACHEⅡ、Lac+24 h 乳酸清除率+PCT+SOFA+APACHEⅡ可預測感染性休克患者的死亡率，且Lac、24 h 乳酸清除率、PCT、SOFA 和APACHEⅡ的聯合具有最大的AUC。PCT 納入qSOFA 模型也可提高膿毒癥診斷的靈敏度。Yu H 等[12]納入1318 例重度感染患者的一項研究顯示，30 天死亡率為13.5%，PCT 水平和qSOFA 評分和30 天住院死亡率呈高度相關，AUC 為0.73，強于單獨qSOFA（0.56），改善了35% 的風險預測。

本研究中入院第7 天PCT AUC 最大為0.786（95%CI：0.615～0.957），最佳閾值為0.565 ng/ml，優于第7 天CRP 診斷價值，說明疾病初期PCT、CRP不足以評估疾病嚴重程度及預后，但隨著時間，PCT、CRP 的診斷性及預測性越來越強，更加體現了動態監測PCT、CRP 的必要性。近幾年PCT 作為一種新型的炎性標志物，在區分細菌性感染與病毒性感染、指導抗生素合理應用、改善重癥感染患者預后方面成績卓越。本研究中PCT 的預測性雖不如乳酸，但也體現了PCT 的重要性。

綜上所述，動態監測動脈血乳酸水平、PCT、CRP 水平對于評估膿毒癥-3 患者病情各有利弊，聯合應用動態監測對于提高膿毒癥-3 患者診斷率、降低死亡率、改善患者預后臨床意義更加顯著。