Cockett綜合征合并下肢深靜脈血栓形成介入治療的臨床分析

許振新，代遠斌

（1.重慶醫(yī)科大學第一臨床學院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016）

Cockett 綜合征即髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS），左髂總靜脈（left common iliac vein，LCIV）后方為L4～5椎體，前方為右髂動脈，受其解剖結構影響，左髂靜脈血管長期處于受壓狀態(tài)，易產(chǎn)生以下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufciency，CVI）為主的臨床表現(xiàn)[1]。其中，臨床上將并發(fā)DVT 的髂靜脈壓迫綜合征稱之為血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。國外有研究對Cockett 綜合征腔內(nèi)治療的早期報道普遍隨訪時間較長，且在包括中遠期通暢率、下肢癥狀的改善方面均給予了肯定的回答[2-5]。國內(nèi)亦有回顧性分析顯示收治的TIVCS 患者，經(jīng)腔內(nèi)治療后，臨床癥狀均能得到顯著改善[6-8]，且能有效降低深靜脈血栓后遺癥（postthrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生。現(xiàn)階段，隨著介入器材的及抗凝藥物的不斷更新發(fā)展，越來越多的學者開始關注TIVCS 的一站式、綜合性的治療方案。本研究收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科2019 年7 月～2020 年3 月收治的39 例TIVCS 患者，全部病例接受一站式綜合治療后，療效滿意，無嚴重臨床并發(fā)癥，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科2019 年7 月～2020 年3 月收治的TIVCS 患者39 例，其中男性13 例，女性26 例，年齡為（62.3±10.9）歲，病程為7 h～30 d，首次住院周期為5～19 d，入院時合并無癥狀肺栓塞者有6 例。病因外傷后手術4 例，久坐或長期臥床5 例，有創(chuàng)操作或擇期手術7 例，惡性腫瘤2 例，易栓癥1 例，不明原因20 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者均經(jīng)術前彩超或CTV 確診為下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)術中靜脈造影證實為左髂靜脈狹窄程度超過50%并伴有盆腔側(cè)枝循環(huán)建立；②下肢靜脈血栓為首次發(fā)生，且病程≤30 天；③患者均接受包括置管溶栓（CDT）、吸栓（導管/AngioJet）、球囊擴張（PTA）和/或支架置入（Stent）等在內(nèi)的血管介入治療手段。排除標準：①存在抗凝禁忌證；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾病，一般狀況極差，預計壽命＜1 年。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 入院后急查血常規(guī)、凝血功能，初步排除抗凝禁忌，盡早給予達肝素鈉注射液（輝瑞比利時公司生產(chǎn)，國藥準字J20140024，5000 IU/支）5000 IU 皮下q12 h 基礎抗凝、改善循環(huán)、患肢制動抬高、低流量吸氧等一般治療。

1.3.2 介入治療 ①腘靜脈穿刺置管：患者取俯臥位，局部浸潤麻醉穿刺點皮膚，在超聲引導下經(jīng)患側(cè)腘靜脈建立靜脈通道備用，使用稀肝素維持管道通暢；②下腔靜脈濾器置入：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾雙側(cè)腹股溝區(qū)及雙下肢。2%利多卡因局部浸潤麻醉右腹股溝區(qū)，使用穿刺針穿刺右股靜脈，置入6F 血管鞘，經(jīng)鞘管造影初步評估下腔靜脈通暢情況，確定雙側(cè)腎靜脈開口及下腔靜脈分叉處位置。置入超滑導絲，更換腔靜脈濾網(wǎng)配套鞘管（DENALY 或CORDIS），長鞘將遠端標記平第二椎體上緣，推送腔靜脈濾器于第二椎體上緣，緩慢回撤長鞘釋放濾器，將濾器置于腎靜脈開口下方，造影確認濾器位置無偏移；③一期血栓減容：于左側(cè)腘靜脈置管處（術前留置），更換5、6F 血管鞘，置入C2 導管及超滑導絲，進行分段造影。造影顯示：髂股靜脈段血栓形成，盆腔側(cè)枝循環(huán)開放。交換置入10F 血管鞘，使用10F配套回收導管反復負壓抽吸髂股靜脈段血栓，經(jīng)多次負壓抽吸后造影評估血栓減容效果、判斷髂靜脈狹窄程度（導管吸栓）；更換8F 血管鞘，交換置入三超導絲，進入下腔靜脈，置入吸栓導管，AngioJet 裝置準備就緒，利用吸栓導管從髂靜脈至腘靜脈噴淋20 萬單位尿激酶，噴淋藥物作用15 min 后進行吸栓，再次造影觀察血栓減容情況，同時判斷髂靜脈受壓程度（AngioJet 裝置吸栓）；④處理髂靜脈狹窄：經(jīng)上述血栓減容處理后，再次造影觀察，發(fā)現(xiàn)髂靜脈段狹窄，其中24 例髂靜脈狹窄程度＞50%，15 例髂靜脈存在30%～50%不同程度狹窄，同時所有患者均伴有盆腔靜脈側(cè)枝循環(huán)開放。15 例患者經(jīng)球囊擴張髂股靜脈段后，狹窄程度均得到明顯改善，盆腔側(cè)枝明顯減少或消失；24 例患者球囊擴張髂股段靜脈后，發(fā)現(xiàn)左髂靜脈仍存在較明顯狹窄或出現(xiàn)明顯彈性回縮，遂經(jīng)患側(cè)或?qū)?cè)翻山入路，使用三超導絲支撐，路途定位下，一期或二期置入髂靜脈支架，支架完全覆蓋病變段，同時控制支架進入下腔靜脈長度在1 cm 以內(nèi)。再次造影提示左髂股靜脈段血流速度較前加快，盆腔側(cè)枝循環(huán)明顯減少或消失，髂總、髂外靜脈段狹窄明顯改善；⑤導管接觸性溶栓治療：一期血栓減容后，對于髂股腘靜脈段仍存在不同程度充盈缺損的患者，經(jīng)左側(cè)腘靜脈留置溶栓導管，縫合固定血管鞘及溶栓管，術畢返回病房給予尿激酶繼續(xù)溶栓治療。

1.3.3 隨訪 患者出院后使用超聲、CTV、靜脈造影等檢查手段進行術后隨訪，觀察患者術后6、9 個月下肢靜脈通暢率、支架通暢率以及PTS 發(fā)生率，術后9個月評估臨床療效。

1.4 評價指標及標準

1.4.1 臨床癥狀 觀察患者下肢腫脹、疼痛癥狀緩解情況，測量并記錄治療前后雙下肢周徑（膝上15 cm、膝下10 cm）。

1.4.2 支架內(nèi)通暢率 依據(jù)張希全等[9]報道的髂靜脈支架通暢情況評分標準：①完全通暢：支架內(nèi)血流全部恢復，管腔狹窄＜20%；②大部分通暢：支架內(nèi)血流大部分恢復，30%＜管腔狹窄率＜70%；③部分通暢：支架內(nèi)血流部分恢復，管腔狹窄率＞70%或阻塞段血管部分開通；④阻塞：支架內(nèi)無血流。總體通暢率=支架置入總例數(shù)-阻塞例數(shù)/支架置入總例數(shù)。

1.4.3 靜脈通暢率 依據(jù)Porter 的靜脈通暢率評分標準[10]：累加患肢髂外靜脈、股總靜脈、近側(cè)股淺靜脈、遠側(cè)股淺靜脈和腘靜脈通暢評分。0 分：完全通暢，1分：部分通暢，2 分：不通暢。靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評分-溶栓后靜脈通暢評分）/溶栓前靜脈通暢評分×100%。

1.4.4 PTS 發(fā)生率 采用Villalta 評分標準[11]：①指標：5 個癥狀（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢）+6 個體征（脛前水腫、色素沉著、靜脈擴張、發(fā)紅、皮膚硬化、小腿壓痛）；②結果：0～4 分提示無PTS；≥5分提示存在PTS（5～9 分為輕度、10～14 分為中度、≥15 分或潰瘍?yōu)橹囟取?/p>

1.4.5 療效評價 Porter 評分標準[12]：①治愈：癥狀完全消失，雙下肢周徑差小于0.5 cm。經(jīng)靜脈造影或彩超檢查提示髂靜脈及下肢深靜脈血流通暢，無明顯狹窄或栓塞，未見明顯支架移位、變形等；②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，殘留肢體輕度腫脹，檢查提示髂靜脈和或下肢深靜脈僅局部充盈缺損或輕度狹窄；③無效：癥狀無改善，檢查提示髂靜脈和或下肢深靜脈狹窄無改善或殘留大量血栓。

1.5 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 下腔靜脈濾器置入及回收情況 本研究共置入DENALY 濾器4 例，CORDIS 濾器35 例（其中4 例為外院置入），后期成功回收濾器32 例，7 例濾器未取出。

2.2 溶栓情況 本研究使用導管吸栓31 例，AngioJet吸栓9 例。全療程使用尿激酶總量為120 萬～720 萬單位，溶栓周期2～11 d，溶栓期間無癥狀性肺栓塞發(fā)生，1 例患者出現(xiàn)肉眼血尿，調(diào)整溶栓藥物劑量后癥狀得以改善，其余患者均無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 腔內(nèi)治療情況 本研究單純行球囊擴張（PTA）15例，球擴后行支架置入（Stent）24 例，共置入支架42枚（boston scientific Wallstent 31 枚，coridis smart control 11 枚）。

2.4 臨床癥狀 所有患者經(jīng)治療后下肢腫脹、疼痛癥狀均明顯緩解，測量所有患者入院及出院時雙下肢（膝上15 cm、膝下10 cm）周徑，治療前后患肢與健肢周徑差比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、圖1。

表1 治療前后患肢與健肢周徑差（，cm）

表1 治療前后患肢與健肢周徑差（，cm）

圖1 治療前后患肢與健肢周徑

2.5 隨訪情況

2.5.1 靜脈通暢率 其中1 例患者于術后1 月余再發(fā)左下肢腫脹住院治療，彩超提示左股總靜脈以下全程血栓形成，經(jīng)足背靜脈（壓脈帶間歇性壓迫）給于尿激酶共220 萬單位靜脈溶栓7 d 后，下肢癥狀明顯緩解，出院后繼續(xù)給予利伐沙班抗凝治療。術后6、9 個月，隨訪39 例患者下肢靜脈通暢率分別為（81.31±16.09）%、（80.21+17.06）%。

2.5.2 支架內(nèi)通暢率 術后6 個月總體通暢率100.00%（24/24），其中完全通暢20.83%（5/24），大部分通暢79.17%（19/24）。術后9 個月支架內(nèi)通暢率為：總體通暢率100%（24/24），其中完全通暢20.83%（5/24），大部分通暢75.00%（18/24），部分通暢4.17%（1/24）。腔內(nèi)治療情況見圖2、圖3。

圖2 腔內(nèi)治療情況

圖3 術后9 個月PTA 前后及治療時造影

2.5.3 PTS 發(fā)生率 患者術后6、9 個月PTS 發(fā)生率分別為5.13%（2/39）、17.95%（7/39），且均為輕度。

2.5.4 臨床療效 術后9 個月治愈20.51%（8/39），好轉(zhuǎn)79.49%（31/39），無效為0（0/39）。

3 討論

靜脈屬于容量血管，因此針對髂靜脈狹窄、閉塞病變單純行PTA 往往是不充分的，通過此次回顧性研究表明，PTA 聯(lián)合Stent 是處理血栓清除后髂靜脈狹窄最主要、最有效的治療方式，可以有效解決髂靜脈狹窄，緩解靜脈高壓，改善臨床癥狀，最終降低PTS 發(fā)生率。隨著臨床上對Cockett 綜合征及其合并癥研究的逐漸深化，強調(diào)其整體性、綜合性、長期性的治療理念已經(jīng)被業(yè)界廣泛接受。

3.1 血栓減容及血管成形治療 本研究39 例患者入院時有6 例合并無癥狀肺栓塞，均為肺部分支動脈栓塞。為防止手術過程中血栓脫落引起致死性肺栓塞及后期造成慢性肺動脈高壓從而威脅患者生命及給患者造成嚴重損害，所有患者均于術前常規(guī)置入下腔靜脈濾器（DENALY 4 例，CORDIS 35 例），技術成功率100.00%，后期順利回收濾器32 例。針對急性初發(fā)病例（病程＜14 d），若術前檢查或術中造影確診存在左髂靜脈壓迫，盆腔側(cè)枝循環(huán)大量開放，則可一期先行導管反復抽吸或使用AngioJet 尿激酶噴射（尿激酶20 萬+100 ml NS），減輕血栓負荷，若此時血栓清除率＞95%，已達到Ⅲ級清除，即可行PTA、支架置入解除髂靜脈狹窄；若血栓清除率為50%～95%，達到Ⅱ級清除，則行PTA、支架置入解決髂靜脈狹窄病變后，應繼續(xù)行CDT 治療。機械-藥物聯(lián)合血栓清除術（PCDT）可顯著減少溶栓時間，降低出血風險及支架內(nèi)繼發(fā)血栓形成風險，本研究39 例患者術中分別使用AngioJet 裝置（9 例）和/或?qū)Ч埽?1例）吸栓后，血栓清除情況為：Ⅲ級71.79%（28/39），Ⅱ級28.21%（11/39），Ⅰ級0（0/39）。所有患者行血管成形術后均給予CDT 溶栓治療，尿激酶總用量為120 萬～720 萬IU，溶栓周期2～11 d，均未發(fā)生嚴重出血等并發(fā)癥。溶栓期間，溶栓管及鞘管內(nèi)使用少劑量肝素泵入，防止置管堵塞及繼發(fā)血栓形成。溶栓期間需至少2 次/d 復查血常規(guī)、凝血功能，嚴密觀察患者體征，動態(tài)評估出血風險，根據(jù)D-二聚體、PT、APTT 等相關指標，及時調(diào)整溶栓及抗凝藥物劑量，期間造影復查，血栓減容滿意后，停止溶栓，繼續(xù)給予標準抗凝治療。

PTA 可根據(jù)血管直徑，充分擴張，為避免血管破裂，可使用小直徑球囊預擴，支架置入后行球囊擴張可增強支架的貼壁性，避免支架移位。本研究24 例于PTA 后行Stent 治療，成功置入支架42 枚，其中boston scientific Wallstent 31 枚，coridis smart control 11 枚，支架突入下腔靜脈長度均盡量控制在1 cm以內(nèi)，支架置入后再次行PTA 微擴，以增加支架貼壁性、改善支架形態(tài)。有觀點認為支架應充分覆蓋病變，兩端超過病變5 mm，必要時可跨越腹股溝韌帶[13]，也有觀點認為金屬支架最好突入下腔靜脈3～5 cm[14]。有研究表示在TIVCS 急性期，支架進入下腔靜脈，是引起對側(cè)肢體血栓形成的獨立危險因素[15]，如果支架近端突入下腔靜脈過短，未能充分覆蓋病變，患側(cè)髂靜脈存在再發(fā)狹窄、閉塞風險，因此有國外學者推薦支架近端應突入下腔靜脈2～3 cm[16]。總之，無論Cockett 綜合征是否繼發(fā)DVT,支架均因充分覆蓋病變段，髂腔移行病變處的處理，應根據(jù)所選取的支架性能來做出決策，使用定位準確，彈性回縮小的激光雕刻支架，支架近端突入下腔靜脈應控制在1 cm；使用定位較差、彈性回縮較大的編織型支架時,支架近端可進入下腔2～3 cm，但不應接觸對側(cè)靜脈壁。支架類型可選擇激光雕刻自膨支架（Bard、Cordis、EV3 等）或Wallsent 等金屬編制支架，使用靜脈專用支架為最佳。

3.2 抗凝方案 由于新型口服抗凝藥的療效、安全性等已經(jīng)得到了臨床廣泛認可，建議優(yōu)先選擇利伐沙班（拜瑞妥）、達比加群酯等作為TIVCS 患者腔內(nèi)治療術后一線抗凝藥物[17，18]。本研究39 例患者住院期間使用低分子肝素基礎抗凝，出院后均使用新型口服抗凝藥物治療（利伐沙班34 例，達比加群5 例），抗凝治療周期均大于6 個月。因停止抗凝后，VTE 長期復發(fā)風險仍較高，術后6 月復查彩超或CTV、下肢靜脈造影及血漿D-二聚體等指標，同時結合患者下肢PTS 發(fā)生情況，決定抗凝持續(xù)時間。國內(nèi)有研究表示對不明原因的下肢DVT 患者，可使用阿司匹林作為抗凝治療周期結束后預防血栓復發(fā)的藥物，但具體療效如何，仍然需要進一步隨訪研究[19，20]。本研究有1 例患者于術后1 個月余因患肢血栓復發(fā)而再次入院，經(jīng)足背靜脈給于尿激酶（220 萬IU）靜脈溶栓治療7 d 后，下肢癥狀明顯緩解，出院后繼續(xù)給予利伐沙班抗凝治療，術后9 個月隨訪，患肢僅遺留輕度PTS 表現(xiàn)（評分5 分），未見血栓復發(fā)。腔內(nèi)治療術后血栓復發(fā)，究其原因較多，如未足量抗凝，患者生活習慣、治療依存性差等。本研究所有患者，術后均給予足量抗凝，但部分患者因生活、工作需要，久坐久站，且未遵囑穿彈力襪治療，術后9 個月余53.85%（21/39）的患者仍存在輕—中度脛前水腫，臥床抬高患肢休息后，包括脛前腫脹、下肢沉重感等癥狀均可自行緩解，但易反復。

3.3 輔助治療 除使用彈力襪等壓力治療外，還可以使用類肝素藥、靜脈活性藥等配合治療，主要取決于臨床醫(yī)師個人診治經(jīng)驗，無統(tǒng)一或者標準治療方案。對血栓負荷大，存在發(fā)生PTS 高危風險者，在口服邁之靈基礎上可早期使用舒洛地特治療，用以抗血栓、保護修復靜脈血管內(nèi)膜、調(diào)節(jié)動脈血流，從而改善臨床癥狀[21，22]。本研究部分患者因個人生活習慣所限，對彈力襪治療依存性差，導致下肢壓力治療情況無法有效統(tǒng)計，這也是本研究不足點之一。

總之，血管腔內(nèi)綜合治療血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征安全性高，嚴重并發(fā)癥較少，整體療效顯著，能有效降低患肢PTS 發(fā)生率。其中①在標準抗凝的基礎上，將PMT、CDT 優(yōu)勢充分結合，即機械-藥物聯(lián)合血栓清除術（PCDT），早期、快速減輕血栓負荷，可顯著縮短溶栓時間，減少出血等相關并發(fā)癥，應為最理想的治療方式[23，24]；②新型口服抗凝藥目前作為TIVCS 患者腔內(nèi)治療術后首選藥物，已經(jīng)在臨床廣泛應用，其安全性、有效性也已經(jīng)得到臨床廣泛認可；③除抗凝藥物的選擇外，輔助性治療藥物的作用也顯得極為重要，同時，也應對患者早期進行彈力襪壓力治療的宣教，提高其治療依存性。