妊娠晚期母體血脂水平與巨大兒的危險因素分析

徐金金,葛 凡,曹佳晨,孔 祥，宋晶哲

（1.揚州大學醫學院，江蘇 揚州 225001；2.揚州大學臨床醫學院/江蘇省蘇北人民醫院產科，江蘇 揚州 225001）

美國婦產科學院（ACOG）將巨大兒定義為出生體質量超過4000 g 的新生兒[1]。近年來隨著我國物質生活水平的提高，巨大兒的發生率也在不斷提高。巨大兒可引起各種不良的孕產婦和新生兒結局，包括陰道分娩困難、生殖道損傷、肩難產、導致新生兒分娩創傷等[2，3]。血脂代謝的研究與巨大兒的關系目前是研究熱點[4，5]。由于妊娠期胎兒生長發育的需要及母體內分泌水平的變化,正常妊娠時母體血脂表現為生理性高血脂狀態[6，7]，然而血脂的過度升高可能會導致新生兒的體重超標[8]。近來研究發現孕期高TG 可能會導致胰島素抵抗并和巨大兒的發生有關[9]。但單獨TG 水平的變化，難以解釋巨大兒的發生與孕婦血脂的關系。本研究同時檢測孕婦TG、TC、LDL 等水平，期望探索孕婦血脂和新生兒出生體重的相關性及臨床結局,為臨床減少巨大兒分娩，避免不良妊娠結局提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年6 月在江蘇省蘇北人民醫院孕期定期產檢及符合納入標準的孕婦作為研究對象。納入標準：①孕婦在醫院定期產檢，臨床資料完整、母嬰記錄詳細；②新生兒的妊娠結局為單胎活產兒；③于37～42 周我院住院分娩，入院后抽取血脂分析。排除標準：①年齡＜18 歲或≥35歲；②有確定的高脂血癥、高血壓、心血管疾病等合并癥；③有嚴重全身性疾病史，如肝硬化、慢性腎功能衰竭、嚴重貧血或免疫系統紊亂等；④有未經治療的內分泌疾病；⑤在采集樣本之前，服用任何形式的降脂藥物。將新生兒體重≥4000 g 的孕婦納入巨大兒組，共226 例，收集同期在我院分娩胎兒出生體質量在2500～3999 g 的226 例孕婦作為正常組。

1.2 方法 本研究為回顧性研究，從門診檢驗記錄和產檢大卡中收集孕婦的基本信息，包括孕婦身高、體重、孕期體重增加、妊娠合并癥、并發癥等，從檢驗記錄中收集血脂分析結果，待產婦分娩后，收集妊娠結局資料和新生兒一般情況，包括胎齡，出生體重等。

1.3 統計學處理 用SPSS 22.0 軟件處理,計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料用[n（%）]表示，χ2檢驗，多因素經Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 巨大兒和正常組的基本資料比較 巨大兒組孕前BMI、孕期體重增加高于正常組，分娩孕周較正常組較大，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較（）

表1 兩組基本資料比較（）

2.2 兩組剖宮產率、妊娠期并發癥和妊娠結局比較巨大兒組剖宮產率發生率、產后出血、會陰側切率、妊娠期糖尿病（GDM）發生比例均高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組剖宮產率、妊娠期并發癥和妊娠結局對比[n（%）]

2.3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較 妊娠晚期TG、TC 水平高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組孕婦HDL-C、LDL-C 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

表3 兩組孕婦妊娠晚期血脂水平比較（，mmol/L）

2.4 分娩巨大兒危險因素分析 將孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及TG、TC 均納入回歸分析，結果示孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨立風險因素（P＜0.05）；孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風險約為TG 正常孕婦的1.780 倍（OR=1.629，95%CI=2.108～3.166），見表4。

表4 分娩巨大兒相關性分析

3 討論

本研究結果發現巨大兒組的孕前BMI、孕期體重增加高于正常組。孕前BMI、孕期增重、分娩孕周及孕晚期TG 均是分娩巨大兒的獨立風險因素。既往研究表明[10-12]，孕前BMI 指數越高孕期體重增長越容易超標，孕前BMI、孕期體重增加與新生兒體重呈正相關。母體的營養狀況對胎兒的生長發育有著重要的影響，孕期的體重增加越多，巨大兒發生的可能性也越高[13]。應關注孕婦孕前BMI 值及體重變化，指導孕婦合理適量科學飲食，通過個體化的醫學營養指導使孕期體重變化適量且可控，減少巨大兒的發生率，從而避免不良妊娠結局的發生[14]。

近年來中國巨大兒的分娩率呈上升趨勢[15]。不同人種巨大兒發生率也有區別，巨大兒國內分娩率約7 %，國外約15.1%[16]，我院2016 年至今歷年巨大分娩率約5%～6%，2020 年1 月美國婦產科醫師學會（ACOG）頒布了新的巨大兒指南，指南中指出巨大兒分娩過程中容易導致產程延長及產程阻滯、增加肩難產的發生率[17，18]。研究表明當新生兒出生體重≥4000 g，肩難產發生率為3%～12%，≥4500 g發生率為8.4%～22.6%[19，20]。巨大兒分娩過程中容易導軟產道裂傷，增加陰道助產率，可必要時進行會陰側切，本研究中巨大兒孕婦的巨大兒孕婦會陰側切率可達28.76%。巨大兒孕婦容易導致子宮復舊困難，造成產后出血率增加[21]。本研究中巨大兒孕婦的產后出血率為15.49%，約為分娩正常體重孕婦的2.06 倍。因此臨床醫生應該通過超聲及臨床測量等盡量準確的評估胎兒的體重，綜合評估其分娩風險，最優化選擇個性化診療方案[22，23]。

妊娠時機體代謝的改變、內分泌的改變等往往會引起血脂的波動。孕婦血脂水平通常隨孕周增加不斷升高，尤其是孕晚期血脂的增加更為明顯[9，10]。既往研究報告發現，巨大兒的孕婦妊娠期血清TG水平明顯上升與巨大兒的發生相關，TG 每增加1 mmol/L 導致孕婦分娩巨大兒風險增加27%[7，24]。本研究示孕晚期高TG 孕婦分娩巨大兒的風險約為TG正常孕婦的1.780 倍，孕晚期高TG 是分娩巨大兒的獨立風險因素，巨大兒孕婦可能需要更多TG 為胎兒生長發育提供能量，TG 可被胎盤中的酶水解成游離脂肪酸，導致胎兒對胰島素的抵抗性增強，使得胎兒糖脂的沉積增多，促進了胎兒的體重增加[25]，影響胎兒發育。孕期通過密切關注生化血脂指標變化，可以預測巨大兒的發生，從而盡早進行干預，指導孕婦積極控制飲食及體重，避免不良妊娠結局發生。

綜上所述，孕前BMI 過高，妊娠期體重的過量增加、分娩孕周較大均是巨大兒發生的危險因素。巨大兒會帶來一系列產時產后并發癥，臨床上要做好綜合風險評估，妊娠晚期的TG 水平對巨大兒的發生有一定程度的臨床預測及診斷價值，醫生應關注孕婦孕期期體重及血脂水平變化，指導其合理飲食，適當鍛煉，積極避免巨大兒的發生。