縣域大數據監督的“江華探索”

│文 本刊全媒體記者 許然 發自湖南江華

明明輸液記錄卡上記錄的靜脈輸液時間是上午8時31分，但公交公司的公交車乘車信息卻顯示，朱德全當天在上午8時28分還在距離該醫院幾公里外的地方乘車。

“這是怎么回事？這個朱德全難道有分身功能？”在調查患者朱德全的住院情況時，湖南省永州市江華瑤族自治縣醫保局的相關工作人員不由發問。

“他當然沒有分身功能，這只能說明有一方的數據造了假?！蓖ㄟ^橫向比對交通部門的乘車信息和醫院住院費用清單，湖南江華瑤族自治縣紀委監委排查出朱德全公交車出行與住院治療時間相沖突的情況。

通過進一步提取朱德全的醫療信息，其“治療軌跡”也逐漸顯露了出來——朱德全是個五保戶，今年60多歲。兩年時間里，他因頸椎、腰椎、慢性氣管炎在4家民營醫院輪流住院40多次，報銷總額超過10萬元，個人累計自費僅700多元。

近日，記者探訪江華發現，挖出以上患者和醫院的醫療違規行為，該縣紀委監委僅用了一臺“退休”的服務器和一個筆記本電腦。

透視醫保領域，潛規則浮出水面

江華瑤族自治縣正在探索的“清廉中國大數據實驗室”（以下簡稱“大數據實驗室”）就由以上兩個硬件設備構成，該大數據實驗室是中國社會科學院中國廉政研究中心指導該縣紀委監委自2019年起開發建設的。

不過，要精準發現問題，僅靠硬件還不夠，還得把相關問題模型設置好?！耙O置問題模型，前期得摸清一些醫院違規操作的‘套路’?！痹摽h紀委常委徐元敬向廉政瞭望·官察室記者介紹，為掌握基層情況，該縣紀委監委和醫保局、民政局、衛健委等多個部門工作人員成立了工作組，多次下鄉走訪，“一個月去七八次是常有的事”。

不符合住院指標卻住院、大額減免住院費用、循環住院……在掌握了一些醫療機構的違規操作方式后，大數據實驗室依據人、財、物、時、空的脈絡關系，結合醫療報銷管理制度，構建了醫保積分計算模型、數據沖突碰撞模型、住院動態違規模型、醫院總體違規模型等15個數據模型。

“我們把醫保、衛健、人社等16家單位的40個數據庫放在這些模型中。對整體住院情況和重點醫院進行大數據橫向碰撞和縱向動態分析，就發現了大量的異常信息?！痹摽h紀委監委信息技術保障部門工作人員張寅介紹。

朱德全的異常情況就是在該過程中被發現的。大數據平臺顯示，朱德全于2020年8月12日從第一家醫院出院，當天轉到下一家醫院去住院，8月21日出院后，于8月22日又轉到另一家醫院住院。發現該情況后，工作組人員立即對朱德全的情況進行了核實。

“現在國家對你們五保戶住院的政策好不好？”江華瑤族自治縣醫保局副局長王希明當時問朱德全。

“好呀，住院有車接送，夏天可以吹空調，吃飯還不要錢?！敝斓氯f。

“你的公交卡有沒有外借過？”王希明繼續問。

“沒有。怎么會外借呢？”朱德全反問。

江華縣“清廉中國”大數據實驗室醫?；甬惓＞€索工作交辦會現場。

“那你的輸液記錄卡上記錄的靜脈輸液時間是8時31分，為啥交通數據顯示你8時28分還在乘車呢？”面對王希明追問，朱德全知道自己沒法抵賴了，道出了實情：“其實住院期間也就是頭兩天打了針，后面就沒打針用藥了?！笔Ｏ碌膸滋?，朱德全就跟個正常人一樣，該吃飯吃飯，吃完飯就出門溜達。

“相當于醫院和住院的人都鉆了醫保政策的空子。”江華瑤族自治縣醫保局局長李雙艷向記者解釋，五保戶的住院報賬是由縣財政和醫保全額承擔，一些醫院就打起了五保戶的主意。

為了整治該問題，醫保局也想盡了辦法。先是在和醫院的定點合作醫療報賬協議約定上，明確了患者的住院人數和住院期限?！暗麽t院卻跟我們玩起了‘貓捉老鼠’的游戲?！崩铍p艷說，針對醫保出臺的對單個醫院的制約條件，多家醫院自發聯合起來，讓五保戶在多家醫院循環輪流住院，一旦到了醫保規定的住院期限，馬上就轉到另一家醫院住院。

花130萬元成本，節約900萬元醫?；?/h2>

嫌五保戶不夠多，有的醫院還拉上貧困戶住院。過去按照相關規定，貧困戶的住院報賬比例可達到85%。于是在調查組走訪過程中發現了這樣一種現象：一些私立醫院以免費體檢的名義到各個鄉鎮“送福利”，把村民的小問題夸大為大毛病，“需要馬上住院”。

該縣紀委監委通過大數據排查發現，在一段時間內，貧困人口的住院比例達到50%。然而該縣的貧困人口比例只占總人口的20%。

除了上述問題，大數據平臺還發現了部分患者冒名頂替住院，一些醫院虛列、多記醫藥費套取醫?；?，一些患者的性別與疾病名稱不相符等問題。

“這在以前是‘人力所不能及’的事情，現在被大數據輕松攻克了?！崩铍p艷說，像輪流住院這類問題，單靠傳統縱向單一的方法是查不出來的，因為患者在單個醫院的住院費用、次數都符合協議規定。但用大數據橫向比對所有醫院的數據時，這些人反復循環住院次數就核實出來了。

江華縣委常委、縣紀委書記、縣監委主任蔣劍告訴記者，大數據應用以來，醫保局通過查處違規案件，限期整改、建章立制等方式完善制度，全縣每年可節約醫?；?00萬元。

蔣劍坦言，這一效果有些出乎意料，因為大數據實驗室的成本不到130萬元。對于剛摘帽不久的國家級貧困縣而言，這筆錢并非小數目?！按髷祿O督是要考慮成本?，F在這‘投資收入比’已經遠高出預期?！?/p>

清廉中國大數據實驗室江華中心數據后臺。

不過，江華瑤族自治縣紀委監委選擇醫保作為大數據監督的切口，并非僅僅考慮出“成果”。

習近平總書記曾指出，基本醫保、大病保險、醫療救助是防止老百姓因病返貧的重要保障。醫?；鹗轻t療保障平衡運行的重要保證。然而現實的情況是，除了醫療費用增長對醫保基金形成壓力外，醫保部門還要面臨種種騙保行為。

在綜合分析了各部門的數據后，縣紀委監委判斷可以先從醫保入手?！爱吘惯@是機構改革后才成立的新部門，很多問題還沒顯現出來。而且每年涉及近5億元的基金支出量，老百姓的呼聲也很高?！?/p>

去年，通過大數據平臺，該縣醫保局實現了對全縣31家定點醫療機構監管全覆蓋。總共發現413個問題線索，查處了349個問題，查實率為84.5%。追回醫保基金272.67萬余元，立案查處4件，行政處罰共計248.5萬元。

開展大數據監督以來，江華瑤族自治縣醫保局基金監管股股長唐宏燕明顯感到，全縣各醫療機構的串換收費、分解收費等違規行為有了大幅度下降。同時，各醫療機構也提高了自主管理的自覺性。

大數據監督成功試水，如何突破深水區？

實際上，這并非江華對大數據監督的首次探索。自2017年12月起，該縣就搭建了“互聯網+監督”平臺，旨在破解民政部門在惠民資金監管方面的難題。

當時，為探索信息化如何為紀檢監察工作賦能，計算機專業出身的蔣劍，專門組織人員到外地學習對方的“智慧監督平臺”。當時這個平臺做的是主體責任方面的監督。

考察回來后，蔣劍覺得這個理念很先進，也符合發展方向，就請來互聯網技術團隊進行開發。最后，該縣紀委以大數據為支撐，構建了集監督、執紀、問責、分析和決策于一體的智慧監督平臺。

該平臺由內部監督門戶和外部公開門戶兩個部分組成。作為整個平臺的核心，內部監督門戶包含12大基礎數據庫，涉及國家公職人員、村干部、房產、車輛人員、門面信息等。利用這些數據庫的自動“碰撞”、自動分析、自動提示等功能，及時發現民生領域違紀違規問題線索。

外部公開門戶將基礎設施建設、惠民補貼發放、城市和農村低保戶的評定等民生資金項目錄入平臺。群眾可以一鍵查詢，發現問題進行投訴。

“當時的智慧監督平臺還不像現在這樣智能，只能做一些簡單、橫向的信息比對。比如，把公職人員數據庫與低保戶數據庫進行比對。”徐元敬介紹，這一比對就發現了國家工作人員、村干部及近親屬享受國家對困難群眾實施的惠民政策的問題線索，其中涉及低保的2822條，住房危改120條，其他類880條。

把民政這塊的漏洞給堵上后，該縣又做了公車使用、公務接待等方面的大數據監督。如今，這個智慧監督平臺依然在運作。打開該平臺的公車使用界面，可以看到全縣公車使用的實時活動軌跡。

“應該說，第一代智慧監督平臺，解決了我們的思想理念問題?！笔Y劍告訴記者，對于江華這樣的湖南最南端的小縣城來說，以前要引入大數據這種看起來“高大上”的先進技術看起來很難，但他們做到了。

不僅做到了，而且取得了一定效果?！氨热缥覀儼压囀褂煤凸珓战哟齼灮?，監督對象能接受，主管部門也覺得為他們找到了新的監督方式?！?/p>

不過，隨著監督的深入，大家卻發現，現有的系統已經找不到類似的問題。在蔣劍看來，這也是個正常的現象，一方面是整治之后，一些行業領域建章立制促進了自身的規范性。另一方面是，監督對象也在刻意規避這些問題。

“如果不能繼續發揮作用，花掉的成本怎么辦？這個平臺又該何去何從？外界會不會認為我們在搞形式主義？”監督進入深水區后，如何深入拓展，成為了擺在縣紀委監委面前的一道難題。

推出“通用模塊”，立足監督的再監督

蔣劍回憶，一次偶然的契機，中國社會科學院中國廉政研究中心秘書長蔣來用回到家鄉永州調研縣域監督發展情況。蔣劍向蔣來用介紹了江華的智慧監督平臺，得到了后者肯定。

“從專家的角度來看，他認為這個方向是正確的。但目前的探索太過初級?！笔Y劍說，當時蔣來用正好有一套成熟的大數據監督理念可以在縣域層面落地。

在縣委的支持下，2020年初，江華成為清廉中國大數據實驗室試點縣，開始了第二次大數據監督的探索。“從后期成果來看，先進的理念，確實讓我們的監督效果有了質的飛躍。”蔣劍說。

該平臺技術開發負責人介紹，大數據實驗室結合了國際最先進的歸一算法、區間算法、動態權重算法等，創造性地引入了多層次動態積分算法，通過大數據賦值計算出的“違規分數”，用直觀的方式描述了監管對象違規可能性的大小，增強了發現問題線索的能力。

“對醫保的監督方式，相當于以往監督方式的‘進階版’?！笨h紀委監委信息技術保障部門工作人員張寅向記者解釋，之前的大數據監督多是數據庫的橫向比對，比如對民生領域的監督。但是對醫保的監督，用的是醫療數據庫的橫向比對和縱向比對?！耙话愕拇髷祿O督多是橫向比對，縱向比對是較難的，得找規律。”

此外，江華也在探索對工程招投標領域的大數據監督。用蔣劍的話來說，因為這個領域涉及的問題更廣，利益更大。但隨之而來的問題是，招投標領域的數據邏輯性關系不像社保領域這么強，數據分析的切入點就更難精準定位“從程序上看，都是合法合規的。實際上這些反復的串標、圍標動作早已在私下完成?！?/p>

正因為類似問題的存在，蔣劍認為未來還有更多可探索的空間。信息手段是日新月異的，系統建設也不可能一勞永逸。只要有利益驅動，監管對象肯定會想盡辦法找出系統漏洞，逃避監管。所以這個系統，也將繼續增加問題模型，探索解決新問題。

在蔣劍看來，往后，這樣的探索更多的應由相關主責部門來做。“我們主要起個引導作用，最終還是要立足監督的再監督?！?/p>

基于該思路，大數據實驗室探索出了一個“通用模型”板塊。張寅介紹，這個板塊今后會開放給一些主責部門，他們可以根據自身的需求來構建問題模型，再導入相關數據，進行問題排查。

對于江華的大數據實驗室探索，蔣來用評價其為“具有開創性意義”。他認為，這種從無到有的探索過程是對縣域特色監督的一種有益嘗試。由于投入少，見效快，性價比高，江華縣大數據實驗室符合清廉建設的要求，是未來的發展趨勢。

“目前來看，在東中西部區縣可以普遍推廣。”但在蔣來用看來，大數據實驗室的成果要推廣到全國，還需要一個過程。