羅哌卡因復合不同劑量右美托咪定腹橫肌平面阻滯對胃腸道腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及術(shù)后認知功能的影響

郭 聰，楊 昊

(漢中市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科,陜西 漢中 723000)

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)和器械的逐漸的完善，胃腸道手術(shù)中采用腹腔鏡已受到廣大醫(yī)師和患者的青睞。目前，腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效應和鎮(zhèn)痛效果，以及對術(shù)后認知功能的影響已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點?，F(xiàn)今被麻醉界所公認的鎮(zhèn)痛效果最好的方式為多模式鎮(zhèn)痛，不僅對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果有所保障，又可防止因長期使用單一的鎮(zhèn)痛方式而產(chǎn)生的不良反應[1-2]。目前硬膜外鎮(zhèn)痛以及靜脈鎮(zhèn)痛是胃腸道手術(shù)的主要鎮(zhèn)痛方法，前者在凝血功能障礙者中的使用存在局限性，而后者存在鎮(zhèn)痛效果較差的問題。腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block，TAPB)是近些年新出現(xiàn)的一種區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)，此法阻滯了腹壁前側(cè)的神經(jīng)末梢從而對患者術(shù)后的疼痛起到了緩解作用。羅哌卡因是TAPB常用的局麻藥物，然而其鎮(zhèn)痛時間偏短。有研究顯示，羅哌卡因配合右美托咪定實施TAPB時的鎮(zhèn)痛時間較長，且鎮(zhèn)痛效果佳[3-4]。但在進行TAPB中的右美托咪定用量問題以及對術(shù)后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率的影響則尚未明確。本研究旨在探討羅哌卡因配合不同劑量右美托咪定實施TAPB對胃腸道腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛及POCD發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2020年10月在我院實施胃腸道腹腔鏡手術(shù)的患者120例，病例納入標準：患者均具有明確的胃腸道腹腔鏡手術(shù)指征，且美國的醫(yī)師協(xié)會麻醉(ASA)分級為Ⅰ-Ⅲ級。患者家屬或患者本人簽訂知情同意書。排除標準：凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、精神障礙者，術(shù)前認知功能不全者，長時間服用鎮(zhèn)靜、止痛藥物、感染性疾病者。將納入的病例隨機分為兩組，對照組60例，其中女32例、男28例；平均年齡(45.23±6.50)歲；體重指數(shù)(23.45±2.39)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級28例、Ⅲ級17例；結(jié)直腸癌22例、胃癌29例、其他胃腸疾病9例。觀察組60例，其中女29例、男31例；平均年齡(44.80±7.43)歲；體重指數(shù)(23.37±2.41)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級30例、Ⅲ級16例；結(jié)直腸癌23例、胃癌27例、其他胃腸疾病10例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級以及疾病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 由本院同一組醫(yī)師實施手術(shù)，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度、生命體征等。以常規(guī)的“四孔法”建立CO2氣腹。氣管插管后給予呼吸機輔助呼吸，并給予補液、擴容等基礎(chǔ)處理。兩組均靜脈注射舒芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨(三者用量依次為 0.4 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.15 mg/kg)實施麻醉誘導。以靜脈泵入瑞芬太尼與丙泊酚、七氟烷維持吸入實施維持麻醉。TAPB方法：兩組經(jīng)過麻醉誘導后均在超聲波引導下進行定位，于患者臀后方的Petil 三角區(qū)域沿著腹橫肌平面筋膜逐層給藥，對照組術(shù)前給以羅哌卡因配合右美托咪定(0.75 μg/kg)實施TAPB，觀察組術(shù)前給以羅哌卡因配合右美托咪定(1.0 μg/kg)實施TAPB，術(shù)畢兩組均接受右美托咪定(2.0 μg/kg)配合羅哌卡因持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)麻醉時間。②記錄兩組手術(shù)不同時間(術(shù)后6、12、24、48 h)的疼痛視覺模擬量表(Visual Analog Scale,VAS)評分和Ramsay鎮(zhèn)靜量表評分(Ramsay Sedation Scale，RSS);VAS評分最低分為0分(無痛)，最高分為10分(劇痛，無法忍受)[5]；RSS評分范圍為1分(煩躁或不安靜)～6分(呼喚不醒)，其中1分、5分、6分為差，3分和4分為良好，2分為優(yōu)[6]。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后6、12、24 h的應激性指標，包括血漿C-反應蛋白(CRP)和血糖(Glu)。④記錄術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、5 d的蒙特利爾認知評估量表(MoCA)和簡易智力測評量表(MMSE)評分；其中MoCA評分以 30 分為最大值，小于等于26 分非正常，反之則正常[7];MMSE 評分同以30分為最大值，大于等于27分為正常[7]。⑤記錄術(shù)后1、3、5、7 d的POCD發(fā)生率(MoCA評分≤25分或MMSE 評分<27分)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)麻醉時間、術(shù)中出血量比較 見表1。兩組手術(shù)時間、手術(shù)麻醉時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)時間、手術(shù)麻醉時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組不同時間點VAS、RSS評分比較 見表2。觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分低于對照組，RSS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組不同時間點VAS、RSS評分比較(分)

2.3 兩組不同時間點血漿CRP、Glu水平比較 見表3。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6、12、24 h的血漿CRP和Glu水平均顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；觀察組在上述時間點的以上指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組不同時間點血漿CRP、Glu水平比較

2.4 兩組不同時間點MMSE、MoCA評分比較 見表4。觀察組在術(shù)后1、3、5 d的MoCA和MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組不同時間點MMSE、MoCA評分比較(分)

2.5 兩組不同時間點POCD發(fā)生率比較 見表5。觀察組術(shù)后1、3、5 d的POCD發(fā)生率和總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表5 兩組不同時間點POCD發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

在2001年TAPB首次由學者Rafi[8]報道，該模式具有諸多優(yōu)點，如不良反應較少，鎮(zhèn)痛效果佳、操作相對簡單、可降低圍術(shù)期阿片類藥物使用劑量，因此，被推薦應用在胃腸道手術(shù)當中。在進行TAPB的過程中，在超聲引導輔助下，將局部麻醉劑注射入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面中，從而阻斷T6～10的感覺神經(jīng)沖動的傳導(即腹壁前側(cè)的神經(jīng)末梢)，因此大大減低了患者術(shù)后疼痛感，并降低了術(shù)中其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量，顯著提升了麻醉安全性以及鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

在胃腸道腹腔鏡手術(shù)中，羅哌卡因已成為TAPB中的一線局麻藥，該藥能抑制神經(jīng)纖維中的Na+通道，阻斷Na+向神經(jīng)細胞內(nèi)跨膜流入，從而阻滯了感覺神經(jīng)纖維沖動傳導，最終起到麻醉和鎮(zhèn)痛效果[11]。然而該藥鎮(zhèn)痛時間短、使用劑量偏大，因此，臨床常需要聯(lián)合用藥方能降低應激反應和相關(guān)不良反應(如腸梗阻、尿潴留、惡心嘔吐、POCD等)。右美托咪定屬于一種具有高度選擇性的α2腎上腺能受體激動類藥物，近些年臨床提出了一種將右美托咪定作為局麻藥佐劑的新的局麻方法[12-13]。有文獻[14]報道，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用進行TAPB，麻醉起效時間更快，可有效延長鎮(zhèn)痛時間、減輕不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后痛感減輕更為顯著。然而在TAPB中，使用多少劑量的右美托咪定能夠使患者獲益最大化則尚無定論。在此次實施的TAPB研究中，給予接受胃腸道腹腔鏡手術(shù)的對照組術(shù)前注射羅哌卡因與右美托咪定0.75 μg/kg(低劑量)，而觀察組則給予羅哌卡因與右美托咪定1.0 μg/kg(高劑量)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評分低于對照組，RSS評分高于對照組，提示了右美托咪定在充當局麻藥佐劑實施TAPB時，高劑量負荷的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好。

降低POCD發(fā)生率是麻醉科醫(yī)師關(guān)注的另一項重要內(nèi)容，POCD是指病人在進行手術(shù)前認知功能無異常，在手術(shù)麻醉后發(fā)現(xiàn)患者在認知、學習、定向和記憶等方面出現(xiàn)功能障礙[15-16]。早期POCD多發(fā)生在術(shù)后5～7 d內(nèi)，研究證實多數(shù)POCD 擁有可逆性，但也有其他案例顯示POCD會對病人的遠期認知能力以及術(shù)后恢復有一定的影響，并且與患者術(shù)后病死率上升也有一定關(guān)系[17]。各年齡段接受過全麻的患者均有40%以上的可能發(fā)生POCD，這其中有高達36%的青年患者[18-19]。目前對發(fā)生POCD的機制還未明確，POCD的發(fā)生可能與麻醉劑種類、使用麻醉的方法以及對麻醉的深度、術(shù)后使用止痛劑、神經(jīng)遞質(zhì)以及激素水平有關(guān)。有研究[20]證實，應激反應參與了POCD的發(fā)生發(fā)展，當機體受到手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、血流動力學波動的刺激時，會誘發(fā)應激反應，誘發(fā)腦神經(jīng)凋亡，并引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和海馬神經(jīng)元的損傷，從而導致POCD。CRP、Glu反映了機體炎癥狀況以及圍術(shù)期應激反應的水平，有研究[18]顯示，外周血CRP、Glu水平與MMSE 以及MoCA評分呈負相關(guān)，術(shù)中術(shù)后兩者水平越高則POCD發(fā)生率越高。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6、12、24 h的血漿CRP和GLu水平均顯著增高，提示患者受到手術(shù)麻醉的刺激后，機體應激反應開始增強，觀察組在上述時間點的以上指標均低于對照組，提示觀察組應激反應強度低于對照組。觀察組在術(shù)后1、3、5 d的MoCA和MMSE評分均高于對照組，觀察組術(shù)后1、3、5 d的POCD發(fā)生率和總發(fā)生率均低于對照組，提示與術(shù)前給以羅哌卡因配合低劑量右美托咪定(0.75 μg/kg)實施TAPB相比較，羅哌卡因與高劑量右美托咪定(1.0 μg/kg)實施TAPB對胃腸道腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜療效更佳，且能夠降低圍術(shù)期應激反應，降低POCD發(fā)生率。