兩種方式固定后踝骨折的療效比較

呂印格,劉鐵軍,王 闖,部志軍,劉 佳

后踝骨折導致距骨向后移位的趨勢增大，伴有韌帶損傷的后踝骨折則脛距關節后方穩定性受影響，遠期有創傷性關節炎可能。目前臨床上多以骨折塊大小超過25%作為后踝是否固定的適應證；但如何固定，是空心釘還是鋼板固定，空心釘是自后向前還是自前向后固定以及固定的生物力學牢靠程度、臨床效果目前仍有爭論。2016年2月～2017年10月,我科采用空心釘和鋼板內固定治療73例踝關節骨折波及后踝骨折患者，本研究比較兩種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 有完整影像學資料；② 年齡≥16歲；③ 急性踝關節骨折波及后踝骨折。共納入73例，根據后踝固定方式不同將患者分為空心釘組和鋼板組。① 空心釘組：39例，男20例，女19例，年齡21～61(43.12±9.25)歲；均為單側骨折，右側18例，左側21例；車禍傷9例，摔傷6例，扭傷17例，運動傷7例；踝關節骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度11例、Ⅳ度9例，旋前外旋Ⅲ度9例、Ⅳ度10例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型22例；受傷至手術時間5～8(6.11±1.52)d。② 鋼板組：34例，男18例，女16例，年齡22～60(42.55±10.12)歲；均為單側骨折，右側12例，左側22例；車禍傷7例，摔傷5例，扭傷14例，運動傷8例；踝關節骨折 Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度3例、Ⅳ度7例，旋前外旋Ⅲ度10例、Ⅳ度14例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型18例；受傷至手術時間5～10(6.75±2.02)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術均由同一組高年資醫師完成。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或腰麻。按照外踝—后踝—內踝的順序。① 空心釘組：患者先側臥位，行后外側入路。在腓骨后緣和跟腱外側緣之間縱向切開皮膚，于腓骨長短肌腱前緣暴露外踝骨折端，解剖復位后固定外踝，在腓骨短肌和拇長屈肌之間顯露下脛腓后韌帶及后踝，踝關節背伸后骨膜起子幫助復位，直視下評估復位情況，克氏針或導針自后向前固定后踝骨折塊。C臂機透視滿意，擰入空心釘或置入鋼板。于拇長屈肌和腓骨短肌之間進入，保護下脛腓后韌帶，暴露后踝，踝關節背伸下復位后踝，臨時固定后外旋50°(躲避外踝鋼板的遮擋)，透視評估復位情況滿意后擰入空心釘或鋼板固定。然后改變體位為平臥位，內踝取內側弧形切口暴露內踝、復位后固定。② 鋼板組：在復位后用微型鋼板固定后踝，依次鉆孔測深后擰入鎖定螺釘，其余手術步驟同空心釘組。

1.3 術后處理術后即抬高患肢，局部間斷冰敷。常規給予二代頭孢預防感染，辨證予以活血化瘀類中藥口服。術后第2天鼓勵患者行足趾主、被動活動，第3～7天患者在指導下行股四頭肌等長收縮鍛煉，4～5周行坐位踝關節踩球鍛煉，6周根據復查情況決定是否允許患者在輔助工具下部分負重鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價記錄兩組術中出血量、手術時間、住院時間及早期并發癥發生情況。出院后1、3、6、9、12個月攝術側踝關節正位及側位X線片復查了解骨折愈合情況；末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18～25個月。術中出血量、手術時間空心釘組少(短)于鋼板組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪時AOFAS踝-后足評分優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)：見表1、2。術后早期空心釘組3例出現水皰結痂，鋼板組5例因腫脹出現切口淺表感染，3周后結痂均脫落后瘢痕愈合；隨訪時鋼板組2例足趾屈曲畸形。末次隨訪時，踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組末次隨訪時AOFAS踝-后足評分優良率比較(例)

表3 兩組末次隨訪時踝關節活動度比較

兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 后踝骨折的手術入路選擇Duan et al[1]研究認為，踝關節骨折波及后踝骨折預后會更差一些，臨床處理需謹慎，但具體的手術指針、固定方式均存在爭議。后踝骨折常用切口為后外側入路、后內側入路和直接外側入路。后內側入路容易損傷血管及有術后瘢痕等風險，直接外側入路暴露后踝術中需要剝離軟組織較多、創傷大，故我們常用后外側入路。通過后外側入路可以有效地顯露、固定外踝及后踝的骨塊，無須廣泛地剝離軟組織，并且將后方骨皮質骨折線作為復位標志，可幫助判斷復位情況，有學者[2-3]也主張行后外側入路，認為操作簡便，基本不涉及重要的血管神經，但后外側入路有腓腸神經從腓骨后方斜行穿入跟腱[4]，術中需保護，防止損傷。

圖3 患者，男，33歲，扭傷致右踝關節旋后外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ型，采用鋼板固定后踝骨折 A、B.術前X線片、CT，顯示后踝骨折，距骨有后脫位傾向； C.術后X線片，顯示骨折復位滿意，后踝鋼板內固定良好；D、E.依次為術后6、12個月 X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，26歲，車禍傷致左踝關節旋前外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅱ型，采用鋼板固定后踝骨折 A、B.術前X線片、CT，顯示踝關節骨折波及后踝，后踝骨折線延伸至內踝；C.術后X線片，顯示骨折復位滿意，后踝鋼板內固定良好；D、E.依次為術后6、12個月X線片，顯示骨折愈合良好

3.2 后踝骨折的固定方式后踝骨折固定方式的選擇大致可分為鋼板和空心釘固定，空心釘的置入有自前向后和自后向前。Erdem et al[5]也認為，切開采取螺釘與鋼板兩種不同的固定方案治療后踝骨折，均可獲得良好療效。本研究結果顯示，兩組住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪時AOFAS踝-后足評分優良率比較差異無統計學意義。O′Connor et al[6]與王鵬 等[7]的研究顯示，經皮空心釘采取微創閉合復位A-P置釘的方式缺乏尾帽的擠壓作用，并且由于空心釘在置入過程中對骨折塊存在頂撞，后踝容易出現向后方移位的傾向。本研究中，空心釘組術后隨訪的影像學資料未發現空心釘固定不牢靠、后踝繼發移位現象。有學者[8]認為，鋼板固定后踝的優勢為板釘結合穩定性更強，對后踝骨折塊有更大的生物力學加壓作用。我們認為，雖然P-A方式空心釘的加壓固定作用限于空心釘尾帽周圍的骨面，但通過對空心釘放置的最佳方向、多角度的精準測量深度，能夠實現在保護骨折局部血供的同時，提供穩定的生物力學固定。唐承杰 等[9]報道，通過配合合理的康復指導，空心釘固定治療老年后踝骨折效果滿意。本研究中術中出血量、手術時間兩組比較差異均有統計學意義，我們認為主要因為空心釘固定后踝時，其暴露、固定需要的手術視窗較鋼板組小，軟組織剝離少，無需過度牽拉。

3.3 注意事項本研究中鋼板組2例出現足趾屈曲畸形，考慮拇長屈肌攣縮，因術中未經肌間隙顯露、過度牽拉，術后患者功能鍛煉不及時，鋼板激惹周圍軟組織，屈趾肌群發生瘢痕粘連，致更遠端的足趾屈曲畸形。這要求我們應熟悉解剖，術前完善計劃，術中精細操作，注意保護軟組織，盡量避免過度牽拉。

綜上所述，空心釘和鋼板固定治療后踝骨折均能取得良好的臨床效果，但空心釘固定治療后踝骨折手術時間短、術中出血量少。