兩種切開復位內固定治療青少年脛骨遠端前外側骨骺骨折的療效比較

姜 宇，郭 源，楊 征，呂學敏，尤海峰，楊 豪

青少年脛骨遠端前外側骨骺骨折又稱為Tillaux骨折,屬于Salter-Harris Ⅲ型骨骺損傷，是關節內骨折，涉及踝關節的負重關節面，建議解剖或近解剖復位以減少后期創傷性踝關節炎、關節僵硬和疼痛的可能[1]。一般認為移位超過2 mm的Tillaux骨折需行切開復位并內固定手術治療[2-3]。2009年5月～2018年9月，我科采用切開復位內固定治療32例青少年Tillaux骨折患者，其中20例采用空心螺釘固定，12例采用克氏針固定，療效均滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 新鮮閉合Tillaux骨折；② 骨折移位>2 mm；③ 依從性較好，可配合治療及隨訪。排除標準：① 病理骨折或合并其他肢體骨折；② 患有影響骨愈合的其他潛在疾病；③ 骨折前存在患側踝關節畸形或功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入32例，男15例，女17例，年齡11～16(12.78±1.13)歲。按照內固定方式不同將患者分為空心螺釘組(20例)和克氏針組(12例)。① 空心螺釘組：男9例，女11例，年齡11～15(12.70±0.99)歲；左側8例，右側12例；傷后至手術時間1～7 d。② 克氏針組：男6例,女6例，年齡10～14(12.75±1.06)歲；左側6例，右側6例；傷后至手術時間1～5 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法腰麻。患者平臥位，下肢上止血帶。踝關節前外側做切口，切開皮膚、皮下組織及伸肌支持帶，牽開保護趾長伸肌腱及腓淺神經。顯露并清理骨折端后直視下復位。① 空心螺釘組：C臂機透視引導下置入導針使其與骺板平行，注意勿損傷骨骺或穿入關節，順導針自前外向后內擰入空心螺釘，垂直骨折線方向加壓，注意避免螺釘進入下脛腓間隙。② 克氏針組：C臂機透視引導下置入1～2枚克氏針固定骨折端，確保其未穿入關節。兩組均不過度剝離下脛腓韌帶，避免損傷骨塊的血運及關節穩定性。沖洗并逐層縫合切口，無菌紗布包扎，短腿石膏托固定。

1.4 術后處理術后4周拆除石膏托進行踝關節背伸、跖屈、內翻及外翻功能鍛煉，每天2～3次，每次30～60 min。術后6～8周根據骨折愈合情況拄拐或在步行器輔助下部分負重行走。術后3～4個月根據骨折愈合情況完全負重行走。術后6～12個月擇期手術取出內固定。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間，骨折愈合時間，術后并發癥發生情況。② 采用AOFAS踝-后足評分評價患肢關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，空心螺釘組隨訪時間12～60(28.55±14.89)個月，克氏針組隨訪時間16～56(26.17±11.00)個月。兩組切口均甲級愈合，術后均無感染、血管神經損傷、骨骺早閉、關節畸形及踝關節功能障礙等并發癥發生。手術時間、骨折愈合時間及末次隨訪時AOFAS踝-后足評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時兩組患側踝關節均可正常負重活動，踝關節活動度：背伸20°～30°，跖屈40°～50°，內翻25°～30°，外翻30°～35°。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間及末次隨訪時AOFAS踝-后足評分比較

兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患兒，男，14歲，左側Tillaux骨折，采用切開復位空心螺釘固定 A.術前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折塊明顯移位；B.術后X線片，顯示骨折對位良好，內固定位置滿意；C.術后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關節面平整，未見繼發畸形 圖2 患兒，女，12歲，右側Tillaux骨折，采用切開復位空心螺釘固定 A.術前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折對位良好，內固定位置滿意；C.術后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關節面平整，未見繼發畸形 圖3 患兒，女，13歲，右側Tillaux骨折，采用切開復位克氏針固定 A.術前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折塊移位顯著，關節面不平；B.術后X線片，顯示骨折對位良好，內固定位置滿意；C.術后2年8個月X線片，顯示骨折已骨性愈合，關節面平整，未見繼發畸形 圖4 患兒，男，14歲，左側Tillaux骨折，采用切開復位克氏針固定 A.術前X線片，顯示Tillaux骨折，骨折移位>2 mm；B.術后X線片，顯示骨折對位良好，內固定位置滿意；C.術后3年X線片，顯示骨折已骨性愈合，關節面平整，未見繼發畸形

3 討論

脛骨遠端骨骺閉合時間女性12～14歲，男性14～17歲，整個過程大約歷時18個月。閉合始于骺板中央，然后是前內側和后內側，最后是前外側部分。這種不對稱的骨骺閉合過程將造成青少年期脛骨前外側部分骨骺強度相對較低，損傷時易發生骨折，故這類特殊骨折又稱Tillaux骨折。Schurz et al(2010年)研究顯示，青少年骨關節損傷中約有15%涉及骨骺損傷，所有骨骺損傷中11%～20%為脛骨遠端骨骺損傷，而所有脛骨遠端骨骺損傷中僅2.9%為Tillaux骨折，因此單純Tillaux骨折極為少見。

Tillaux骨折為旋后外旋損傷，是下脛腓前韌帶斷裂造成的撕脫骨折[4]。下脛腓前韌帶是抵抗踝關節向后及外旋應力作用最強的韌帶,而Tillaux結節是其止點。因此，Tillaux骨折塊的固定有利于恢復下脛腓及脛距關節對位及踝關節的穩定。需要注意的是，部分Tillaux骨折患者疼痛及活動受限癥狀可能不明顯，或者因為脛腓骨遠端有部分重疊導致踝關節X線片顯示不夠清晰，初診時容易發生漏診。因此，對于X線檢查不明確但臨床懷疑Tillaux骨折的患者建議行踝關節CT檢查，以進一步明確診斷并判斷骨折移位程度[5]。

當Tillaux骨折無移位或輕度移位(≤2 mm)時建議采用石膏外固定非手術治療；當移位>2 mm時建議采用切開復位內固定手術治療，其具有臨床療效較好、并發癥發生率較低的優勢[6]。術中需注意保護腓淺神經、減少剝離骨膜和防止過度剝離下脛腓韌帶，避免影響骨折塊的血運及關節穩定性。文獻[7]報道，采用切開復位手術治療13例青少年Tillaux骨折，骨折均骨性愈合，AOFAS踝-后足評分平均為97分，無術后并發癥發生。常見的內固定方式有克氏針和空心螺釘。光滑克氏針規格多、操作方便，對骨骺損傷風險較小，取出過程簡單方便；空心螺釘可對骨折端加壓，穩定作用比克氏針更強，臨床上較為常用，但不可跨骺板固定。對于骨骺閉合的踝關節骨折伴有Tillaux-Chaput骨折塊的患者因不必顧慮骺損傷，故可采用小鋼板固定Tillaux骨折塊[8]。本研究中，兩組切口均甲級愈合，術后均無感染、血管神經損傷、骨骺早閉、關節畸形及踝關節功能障礙等并發癥發生。手術時間、骨折愈合時間及末次隨訪時AOFAS踝-后足評分空心螺釘組和克氏針組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時患側踝關節均可正常負重活動，踝關節活動度均恢復至正常范圍。

綜上所述，切開復位空心螺釘和克氏針內固定均為治療青少年Tillaux骨折的安全、有效方法。