兩種術式治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

宋耀東，余潤澤

股骨轉子間骨折常發生于老年骨質疏松患者[1],手術是其主要治療方式，手術目的是復位和穩定骨折塊。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)主要用于髓內固定，股骨近端解剖鎖定鋼板(PFALP)主要用于髓外固定[2-3]。2017年1月～2018年12月，我科采用PFNA和PFALP治療60例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，按照隨機數字表法將患者分為PFNA組和PFALP組，每組30例。① PFNA組：男18例，女12例，年齡65～84(75.98±5.26)歲；骨折AO分型：A1型8例，A2型18例，A3型4例；傷后至手術時間2～6 d。② PFALP組：男16例，女14例，年齡64～87(79.29±5.17)歲；骨折AO分型：A1型13例，A2型12例，A3型5例；傷后至手術時間2～8 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備患者入院后臥床休息并完善相關術前檢查，排除手術禁忌證。予以患肢防旋鞋制動；對于身體條件差、基礎疾病多、預計術前等待時間較長的患者，可予以患側脛骨結節牽引，并行消腫、鎮痛等治療。

1.3 手術方法全身麻醉。患者仰臥位于牽引床上，固定患肢，會陰部放置對抗牽引柱。① PFNA組：C臂機透視下閉合復位滿意后，在股骨大轉子上方5 cm處做長約4 cm的縱向切口，逐層切開并觸及股骨大轉子頂點。以大轉子頂點為進針點插入導針，然后開孔、擴髓，C臂機透視下確定導針在髓腔內后插入PFNA主釘，確認位置滿意后打入螺旋刀片，在骨折遠端置入PFNA，再次透視確認骨折復位及螺釘位置滿意，且被動活動髖關節無異常后，沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合。② PFALP組：C臂機透視下閉合復位滿意后，在股骨大轉子至股骨中上段做長15～20 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，分離股外側肌，顯露骨折端并剝離骨膜，分離骨折部位的軟組織，然后在骨折近端外側使用PFALP進行固定。其余操作同PFNA組。

1.4 術后處理常規應用抗生素1次，對于手術時間長、基礎疾病重等高風險患者可適當延長抗生素使用時間至72 h。術后48 h拔除引流管。麻醉復蘇后開始指導患者行主、被動患肢肌肉收縮及關節屈伸鍛煉，根據患者年齡、骨折穩定性、骨折復位情況、骨質情況、骨折愈合程度制定個體化負重時間方案。

1.5觀察指標及療效評價① 手術相關指標：手術時間，術中出血量，術后下床活動時間，住院時間，術后開始負重時間，骨折愈合時間。② 術后由手術醫師主觀評價復位質量：優——解剖結構成功復位;良——內外翻 5°～10°或存在輕度前后傾;可——內外翻5°～10°并輕度前后傾；差——內外翻>10°或存在前后傾。③ 術后3個月根據影像學資料評價骨痂形成情況：優——骨折端愈合，骨折線消失；良——骨折線模糊，骨折處有骨痂出現，密度增高但未填滿缺損；可——骨折線看不清，骨折處有骨痂出現，密度低；差——骨折處未見骨痂出現。④ 術后6個月采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間11～15(12.82±1.67)個月。

2.1 兩組手術相關指標比較見表1。手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間PFNA組均明顯短(少)于PFALP組(P<0.05)；術后下床活動時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組復位質量和骨痂形成情況比較① 復位質量：PFNA組優14例，良14例，可2例，優良率28/30；PFALP組優10例，良14例，可4例，差2例，優良率24/30；復位質量優良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。 ② 術后3個月骨痂形成情況：PFNA組優12例，良14例，可4例，優良率 26/30；PFALP組優9例，良11例，可7例，差3例，優良率20/30；骨痂形成優良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。

2.3 兩組Harris評分比較術后6個月Harris 評分：PFALP組65～94分，其中優11例，良14例，可4例，差1例，優良率25/30；PFNA組75～97分，其中優13例，良15例，可2例，優良率28/30；Harris評分優良率PFNA組高于PFALP組(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，76歲，右側股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，骨折移位明顯，頸干角增大；B.術后X線片，顯示頸干角恢復，骨折復位，對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢固 圖2 患者，男，82歲，左側股骨轉子間骨折,Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，骨折移位不明顯，頸干角正常；B.術后X線片，顯示骨折復位，對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定牢固 圖3 患者，男，83歲，右側股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型,采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，骨折移位明顯，頸干角縮小；B.術后X線片，顯示頸干角恢復，骨折復位，對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示部分骨痂形成，骨折線部分模糊，骨折愈合可，內固定牢固

3 討論

老年人身體各項機能逐漸減退，當合并骨質疏松時容易發生股骨轉子間骨折[4]，可采用非手術和手術兩種治療方法。非手術治療容易發生髖內翻、下肢外旋和短縮畸形等并發癥，而且長期臥床容易產生褥瘡、肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等問題[5]，故臨床上多主張手術治療[6]。手術治療主要分為髓外和髓內兩種固定方式。髓外鋼板固定手術切口較長，并且軟組織和骨膜的剝離在一定程度上破壞了骨折端及軟組織血運，具有術后并發癥發生率高、骨折愈合及功能恢復時間長等缺點[7]。髓內固定屬于中心性固定，和鋼板偏性固定不同，其抗縱向應力效果更優。而且，髓內固定不破壞骨折斷端的血供，對肢體的生物力學干擾小，負重時骨折斷端能進行微小活動，更利于骨痂生長，同時增加了骨折早期的牢固性，減少了內固定失敗的風險[8-12]。另外，髓內固定具有較強的錨合力、較低的切出率等優點，尤其適用于骨質疏松性骨折[1]。研究[9]顯示，髓內固定會增高髓內壓，同時使髓內脂肪進入血液循環甚至肺部從而導致嚴重的脂肪栓塞和肺栓塞。但Mudd et al(2000年)對肺栓塞死亡與創傷骨折的相關研究發現，肺內栓塞脂肪顆粒主要來自軟組織創傷的脂肪組織，并非來自髓內脂肪，擴髓時產生的骨微粒進入骨折處可對骨折愈合起促進作用。本研究中，手術時間、術中出血量、住院時間、術后開始負重時間、骨折愈合時間PFNA組均明顯短(少)于PFALP組(P<0.05)；術后下床活動時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；復位質量優良率、術后3個月骨痂形成優良率、術后6個月Harris評分優良率PFNA組均明顯高于PFALP組(P<0.05)。

綜上所述，與PFALP固定相比，采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折具有創傷小、骨折愈合率高、術后并發癥少等優點，可加快患者髖關節功能恢復，更利于提升患者生活質量。

圖4 患者，女，87歲，左側股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅱ型，采用PFALP治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，骨折有移位，頸干角稍縮小；B.術后X線片，顯示頸干角恢復，骨折復位，對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示無明顯骨痂形成，骨折線仍較清晰，內固定無松動、斷裂 圖5 患者，男，65歲，右側股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅰ型，采用PFALP治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，骨折無明顯移位，頸干角接近正常；B.術后X線片，顯示頸干角恢復，骨折復位,對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；C.術后1個月X線片，顯示連續骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內固定無松動、斷裂 圖6 患者，男，71歲，右側股骨轉子間骨折，Evans-Jensen Ⅳ型，采用PFALP治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，骨折移位明顯，頸干角縮小；B.術后X線片，顯示頸干角恢復，骨折復位,對位對線良好，骨折線清晰，內固定位置滿意；E.術后1個月X線片，顯示部分骨痂形成，骨折線部分模糊，骨折愈合差，鋼板及螺釘有松動