低切跡鎖定鋼板內固定治療橈骨極遠端骨折的療效

胡海洋,巨積輝,金光哲,張 笑

橈骨極遠端骨折指發生于分水嶺線以遠的橈骨遠端骨折[1]，多為不穩定骨折，伴有橈骨遠端關節面不平整，手法復位后不穩定，創傷性關節炎發生率較高，常需采用內固定治療[2-4]，由于骨折線距離關節面較近，多數無法形成有效固定，治療上存在一定的困難。2018年10月～2019年4月，我科采用低切跡鎖定鋼板內固定治療17例橈骨極遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組17例，男10例，女7例，年齡25～71(47.5±13.3)歲。均為閉合骨折。左側10例，右側7例。損傷原因：機器絞傷6例，摔傷4例，高處墜落傷3例，車禍傷4例。骨折AO/OTA分型：B3型3例，C1型6例，C2型4例，C3型4例。合并傷：撕脫性尺骨莖突骨折10例，尺骨遠端骨折1例，腕舟骨骨折1例。合并癥：高血壓病2例，2型糖尿病2例。術前行腕關節X線及CT+三維重建檢查。受傷至手術時間0.5～6.0(3.8±1.1)h。術中所使用的橈骨遠端低切跡掌側雙柱鎖定鋼板為江蘇百易得醫療科技有限公司生產。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，先手法牽引擠壓閉合復位。取橈骨遠端Henry切口，長6～8 cm，向尺側鈍性分離牽拉拇長屈肌腱，保留旋前方肌，暴露橈骨極遠端骨折斷端。清除斷端軟組織后，不切開關節囊，使用神經剝離子撬撥復位骨折，從橈骨莖突交叉打入2～3枚克氏針進行臨時固定。C臂機透視橈骨關節面，恢復橈骨遠端掌傾角、尺偏角及橈骨高度，避免尺骨正、負變異。確認后，使用神經剝離子等工具鈍性分離旋前方肌下方，與橈骨之間建立通道，置入長度、寬度合適的橈骨遠端低切跡掌側雙柱鎖定鋼板，鎖定鋼板最遠端位于分水嶺線上，沿釘孔上方逐一鉆孔、測深，擰入螺釘。C臂機透視腕關節確認螺釘長度、方向，確認未進入關節。術中對有明顯移位的尺骨遠端骨折進行閉合或切開復位內固定。術畢切口內放置引流管。

1.3 術后處理預防性應用抗生素2～3 d。術后24～48 h拔除引流管。術后第1天開始由專業的康復師指導患者進行腕關節、手部各關節主被動鍛煉。骨質疏松嚴重者使用石膏外固定2周。骨折愈合前禁止患肢提重物等負重活動。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術后并發癥情況。術后定期復查患側腕關節正、側位X線片，明確橈骨骨折愈合情況，測量橈骨遠端掌傾角、尺偏角。末次隨訪時采用Gartland-Werley評分量表評價腕關節功能。

2 結果

手術時間45～65(56.8±4.9)min，骨折均獲得良好復位及固定，均未進行植骨。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。骨折均愈合，時間4～8周。隨訪期內無切口感染、骨折塊移位、骨折不愈合、內固定失效、骨折延遲愈合、螺釘松動或斷裂等并發癥發生，4例患者行內固定取出。末次隨訪時，橈骨遠端掌傾角10°～15°(11.8°±2.4°)，尺偏角20°～25°(22.1°±2.5°)；采用Gartland-Werley評分量表評價腕關節功能：優9例，良7例，中1例，優良率16/17。1例患者術后依從性差，腕關節功能恢復差，至康復醫院由專業康復師進行腕關節康復訓練至末次隨訪評分為中。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，女，61歲，左橈骨極遠端骨折、尺骨遠端骨折，行橈骨極遠端低切跡鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左橈骨極遠端骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位滿意；C.術后1年取出內固定X線片，顯示骨折愈合；D.術后1年大體照片，腕關節掌屈、指伸活動良好 圖2 患者，男，27歲，左橈骨極遠端骨折，行橈骨極遠端低切跡鎖定鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示左橈骨極遠端粉碎性骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位滿意，螺釘長度合適；C.術后1年取出內固定X線片，顯示骨折愈合；D.術后1年大體照片，腕關節掌屈、背伸活動良好 圖3 患者，男，57歲，左橈骨極遠端骨折、尺骨莖突骨折，行橈骨極遠端低切跡鎖定鋼板、尺骨克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示左橈骨極遠端骨折；B.術后1年X線片，顯示骨折復位滿意，內固定無松動、斷裂；C.術后1年取出內固定X線片，顯示骨折愈合；D.術后1年大體照片，腕關節掌屈、背伸活動良好

3 討論

3.1 橈骨極遠端骨折的治療現狀橈骨極遠端骨折損傷機制一般被認為是腕關節間異常碰撞、擠壓同時旋轉腕關節，尤其是舟骨、月骨對橈骨遠端關節面的擠壓導致橈骨遠端關節面及橈骨莖突骨折移位，同時腕關節的過度旋轉導致尺骨莖突撕脫性骨折[1]。關節面存在大于2 mm的臺階或不穩定的橈骨遠端骨折需采取手術治療，復位后予以堅強固定，便于早期進行功能康復鍛煉，為恢復腕關節功能活動打好基礎[5]。若治療不當，關節面形成劈裂臺階或塌陷，則會加速關節軟骨退變，早期即可發生創傷性關節炎，晚期則需對陳舊橈骨遠端骨折采取尺骨短縮截骨術等治療。因手法復位不能對塌陷或劈裂的關節面進行有效復位，即使勉強復位后行石膏等外固定仍不能維持，通常1～2周后會再次移位，仍需手術治療。閉合手法復位外固定架固定則可有效維持橈骨長度，但外固定時間較長，不能達到早期功能鍛煉的目的，另外橈骨極遠端骨折多為粉碎性骨折，多需要結合克氏針行有限內固定治療。黃愛民 等[6]采用T型鋼板內固定治療18例橈骨遠端骨折患者療效滿意。印飛 等[7]采用腕關節鏡輔助下萬向鎖定加壓鋼板治療19例橈骨極遠端骨折的患者，腕關節的功能恢復滿意，獲得了較好的臨床療效。現有主流的橈骨遠端鋼板多為掌側鋼板，大多為防止螺釘進入腕關節而將鋼板放置在分水嶺下方，故不能對分水嶺線以遠的骨折塊進行有效固定。

3.2 本術式的注意事項① 麻醉生效后，徒手牽引擠壓，通過韌帶整復技術使骨折復位，對于骨質疏松嚴重者，手法復位后亦不能有效維持復位，通常需要2枚以上克氏針臨時固定。② 橈骨遠端中間柱骨折塊翻轉不能復位時，則需要使用神經剝離子等工具從骨折斷端插入進行撬撥復位，對于骨缺損較多時則需行人工骨或自體髂骨植骨。③ 尺骨莖突骨折的復位可間接提示橈骨遠端骨折已解剖復位，損傷的三角纖維軟骨復合體等亦同時恢復原位。④ 術者需熟悉橈骨遠端解剖，術中仔細操作，操作規范應符合BO原則。采用掌側Henry切口，仔細分離橈動脈后將橈動脈牽向橈側、橈側腕屈肌牽向尺側，保留旋前方肌，沿旋前方肌與分水嶺之間向近端鈍性分離形成旋前方肌下方隧道，而分水嶺上的骨膜等軟組織使用尖刀銳性分離，不常規切開腕關節囊觀察腕關節面，復位困難時可采用腕關節鏡監視下復位。⑤ 出現特殊類型骨折，如Die-punch骨折時，則需輔助克氏針內固定治療。⑥ 麻醉作用消失后即開始功能鍛煉，條件允許時由專業的康復師早期介入指導患者康復治療。研究[8]發現，處于橈骨遠端骨折圍手術期的患者進行早期鍛煉，能促進其早期康復，縮短住院時間，減少相關并發癥的發生。本組1例患者術后依從性差，腕關節的功能恢復差，經康復醫院由專業康復師指導康復訓練，至末次隨訪時Gartland-Werley評分為中，其余患者術后腕關節功能恢復良好。

3.3 低切跡鎖定鋼板內固定治療橈骨極遠端骨折的優、缺點優點：① 鋼板遠端騎跨在分水嶺上，可以對橈骨極遠端骨折有效固定，遠排螺釘為單向螺釘，向骨折近端成角，可避免螺釘進入關節面。② 鋼板遠端采用低切跡設計，邊緣呈弧形，螺釘? 2.4 mm，完全埋入鋼板的螺孔內并形成鎖定，可最大程度減少鋼板對腕部軟組織的激惹刺激。③ 鋼板遠端寬度可調，術中可根據橈骨遠端具體的寬度選擇合適的鋼板，可對橈骨遠端橈側柱和中間柱有效固定。④ 保留的旋前方肌可隔離鋼板與屈肌腱，鋼板遠端與旋前方肌在同一平面，不僅保留旋前方肌的旋前功能，同時可有效避免鋼板對屈肌腱的摩擦激惹。⑤ 采用掌側Henry切口不用常規暴露正中神經，正中神經與鋼板之間有屈肌腱等軟組織阻隔，不會產生激惹。⑥ 橈骨極遠端骨折鋼板堅強固定，術后早期即可開始功能鍛煉。缺點：① 在置入螺釘前必須對所有骨折塊完全解剖復位。② 采用掌側Henry切口時有損傷橈動脈的可能。③ 置入螺釘過長可造成腕背側伸肌腱磨損，甚至斷裂。

綜上所述，采用低切跡鎖定鋼板治療橈骨極遠端骨折，骨折愈合快，并發癥少，腕關節功能恢復好，可取得較好的早期療效。但由于本組病例數少、隨訪時間短及未進行對照研究，需要在今后研究中增加病例數、延長隨訪時間、增加對照研究或多中心協作，以得出更客觀的結論。