經皮克氏針撬撥復位結合彈性髓內釘固定治療兒童橈骨頸骨折

景孟軍,茹正良,黃 群,吳明義

橈骨頸骨折是兒童肘關節的常見骨折，可選擇非手術治療和手術治療[1]。2014年1月～2018年12月，我科采用經皮克氏針撬撥復位結合彈性髓內釘固定治療20例橈骨頸骨折患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組20例，男17例，女3例，年齡8～14歲。橈骨頸骨折Judet分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例。傷后至手術時間2～4 d。術前詳細詢問病史及進行必要的體格檢查，行肘關節X線及CT+三維重建檢查。

1.2 手術方法全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患兒仰臥位，患肢置于胸前位，肘關節屈曲、前臂旋前，助手使肘關節內翻。C臂機透視下將? 2.0 mm克氏針從肘外下方經皮向內上置于橈骨頭處，對準并頂住骨折塊，向內上頂推，撬回原位。復位后可直接插入? 2.0～2.5 mm彈性髓內釘，用尖刀在橈骨遠端橈側骨骺線近端2 cm處做1～2 cm切口，C臂機透視定位，用尖錐在骨皮質上開孔，把彈性髓內釘裝在插入器上，插入髓腔至骨折部位，然后緩慢旋轉推進至橈骨頭。將肘關節內翻以擴大肘關節外側關節間隙，C臂機透視下將彈性髓內釘繼續推進直至橈骨頭關節面下，與橈骨頭關節面呈水平位。確認位置滿意后，剪斷彈性髓內釘尾部，在骨皮質外保留2～3 mm長的針尾，沖洗縫合切口。

1.3 術后處理屈肘90°位長臂石膏固定，限制患肢旋轉和屈伸。1周后拆除石膏即開始功能鍛煉，出院時盡量達到主動屈曲90°。所有患兒定期復查肘關節X線片，待骨折臨床愈合后可取出內固定。

1.4 觀察指標及療效評價記錄肘關節伸屈角度、前臂旋轉角度。術后即刻采用Metaizeau標準評價復位質量：優——完全解剖復位；良——傾斜或成角<20°；中——成角20°～40°；差——成角>40°。術后1年采用Metaizeau標準評價功能：優——活動無受限；良——肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限<20°；中——肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限20°～40°；差——肘關節屈伸或前臂旋前旋后受限>40°。

2 結果

患兒均獲得1年隨訪。術后1例患兒出現釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，無其他并發癥發生。術后即刻根據Metaizeau標準評價復位質量：優18例，良2例。術后關節活動度：術后2周、4周、2個月、3個月患側與健側比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1年患側與健側比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。術后1年根據Metaizeau標準評價功能：20例均為優。

表1 患側與健側術后關節活動度比較

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，女，14歲，橈骨頸骨折JudetⅡ型，采用經皮克氏針撬撥復位結合彈性髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨頸骨折；B.術后第2天X線片，顯示骨折復位;C.術后1個月X線片，顯示復位未丟失;D.術后3個月X線片，顯示骨折基本愈合，骨折線模糊；E.拆除內固定后X線片，顯示骨折線消失 圖2 患兒，男，13歲，橈骨頸骨折Judet Ⅱ型，采用經皮克氏針撬撥復位結合彈性髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨頸骨折;B.術后第2天X線片，顯示骨折復位;C.術后1個月X線片，顯示復位未丟失，骨折線模糊；D.術后3個月X線片，顯示骨折基本愈合，骨折線消失;E.拆除內固定后X線片，顯示骨折線消失

3 討論

3.1 治療體會① 年齡小的兒童因骨化中心未出現，在攝片下不顯影，因此橈骨頸骨折非常容易被漏診。對于此類患兒如果臨床腫痛明顯，一定要做進一步的影像學檢查，以明確診斷[2-3]。兒童橈骨頸骨折影像學表現為“歪帶帽”狀[4]。② 橈骨頸骨折不管成角多少都可以優先選擇表面無創或者微創的治療方法，嘗試手法復位，只要不是反復粗暴的復位，無需擔心異位骨化，若復位失敗可及時改用經皮克氏針撬撥復位甚至切開復位。③ C臂機輔助復位可有效提高復位成功率[5-6]。④ 經皮克氏針撬撥復位時應注意進針部位為肘關節外后側，因橈神經分支位于橈骨頭前方肌肉間隙內，平行橈骨頸方向進針可最大可能避免損傷橈神經深支，同時進針時可使用克氏針針尖戳開皮膚后改用克氏針針尾鈍頭處行撬撥復位，要注意避免損傷肘前側的橈神經，可有效避免尖銳的針尖造成的軟骨及血管組織損傷。如果出現患肢拇指背伸活動受限等橈神經損傷癥狀，可口服甲鈷胺片等營養神經藥物對癥處理。

3.2 經皮克氏針撬撥結合髓內固定優勢① 創傷小，僅需做1～2 cm彈性髓內釘置釘口。② 閉合復位后未得到可靠的內固定是骨折遠期發生再錯位的重要因素之一，彈性髓內釘固定可以有效防止復位的丟失，且可以更早拆除石膏進行功能鍛煉，防止功能丟失。

綜上所述，經皮克氏針撬撥復位結合彈性髓內釘固定治療兒童橈骨頸骨折創傷小、并發癥少，可獲得滿意療效。